内镜全层切除术治疗起源于胃底固有肌层的胃肠间质瘤的效果

陈 非 凌安生 伍 平

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是消化道常见的黏膜下肿瘤，有恶性潜能[1]，较小的肿瘤无明显临床症状，肿瘤增大后，患者会出现腹胀、腹痛等症状，甚至有肿瘤恶变、转移等[2]情况的发生。因此，对GIST的早期诊断和治疗在临床上显得尤为重要。针对GIST，过去常采用传统外科手术方式或腹腔镜手术进行切除，但针对腔内或壁间生长型GIST，此类方法难以准确评估手术切除范围[3]。近年来，随着内镜技术的发展及成熟，内镜下黏膜挖除术(endoscopic submucosalexecution,ESE)已被应用在胃黏膜下肿瘤的微创治疗中[4]。胃底在胃的各解剖部位中最薄，ESE虽可以进行黏膜固有肌层的剥离，其缺点在于为保证完整切除瘤体及包膜，避免肿瘤细胞残留，易切除过深发生术中穿孔，导致ESE治疗黏膜下肿瘤的主要并发症为穿孔[5-6]。由此，内镜全层切除术(endoscopic full-thickness resection,EFR)应运而生。EFR可以完整切除起源于胃部深层黏膜的GIST，避免肿瘤细胞残留，尤其适用于治疗起源于胃底固有肌层的GIST[7]。本文回顾性分析应用EFR治疗起源于胃底固有肌层GIST患者的临床资料，评估EFR在临床应用中的安全性和有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年6月至2019年8月安庆市第一人民医院内镜中心行EFR 治疗胃底黏膜下隆起GIST的15例患者的临床资料。其中，男性6例，女性9例；年龄37～76岁，平均(57.20±11.96)岁；手术时间45～95 min，平均(62.07±15.28)min；术后肿瘤直径0.5～3.0 cm，平均(1.23±0.76)cm。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①所有患者均为术前胃镜检查发现胃底黏膜下隆起性病灶，超声胃镜提示病灶低回声，起源于固有肌层者；②行相关影像学检查明确病灶与周围脏器、血管的毗邻关系，排除肿瘤转移者；③术前告知患者EFR术中及术后可能出现的并发症，征得患者及家属同意后，签署相关知情同意书者；④术后病理学参照中国胃肠道间质瘤病理诊断共识[8]，诊断为GIST者。排除标准：严重的心肺功能障碍及凝血功能异常者。

1.3 方法 在气管插管全身静脉麻醉和持续监测血压、心率、脉搏氧饱和度的基础上进行EFR治疗。①将透明帽安装于胃镜前端，镜下确定病灶部位后，应用针形刀病灶周边进行标记。②向病灶部位黏膜下注射甘油果糖及亚甲蓝的混合物，使黏膜充分隆起。③应用针形刀对病灶周边的黏膜层及黏膜下层进行预切开，暴露病灶。④应用D刀或IT刀沿病灶周围环形剥离固有肌层至浆膜层，沿病灶周边切开浆膜层形成主动人工穿孔，完整切除病灶。⑤应用钛夹沿创面两侧向中央完整缝合创面。操作过程中，针对小血管渗血，予以亚离子电凝止血处理，若出现大血管出血，耐心且仔细查找，充分暴露出血部位，应用热活检钳对出血部位进行夹闭，并灼烧处理。创面出现显性血管，及时热活检钳进行夹闭灼烧，进行预防性止血。手术操作步骤见图1～6。

图1 超声胃镜

图2 标记病灶

图3 预切开并暴露病灶

图4 全层切除病灶

图5 钛夹缝合创面

图6 切除后瘤体

1.4 观察指标

1.4.1 临床表现 观察术中是否存在大出血，术后72 h胃管内是否有鲜红色血性液体，胸腹部甚至颈部是否有皮下气肿，观察患者是否存在腹痛、发热、黑便等症状。

1.4.2 实验学指标 复查血常规，观察白细胞、中性粒细胞百分比及血红蛋白的变化情况。

1.4.3 肿瘤完整切除率、钛夹缝合率及严重并发症发生率 观察记录肿瘤完整切除的例数、钛夹完整缝合创面的例数、术中及术后严重并发症的例数，计算对应的率值。

2 结果

15例患者中，术中切除GIST病灶15例，切除后瘤体包膜完整，完整切除率为100.00%。术中主动穿孔部位钛夹完整缝合15例，缝合率成功率为100.00%。术中及术后72 h内无一例发生严重并发症。

3 讨论

GIST是消化道最常见的间叶源性肿瘤，该肿瘤细胞起源于Cajal细胞或其前体细胞，此类肿瘤大部分出现在胃部，且以胃底部GIST最为常见[9]。应用ESE切除起源于固有肌层的GIST发生穿孔的主要因素为肿瘤位于固有肌层及以下[10]。应用ESE切除起源于黏膜下固有肌层的肿瘤，会出现肿瘤包膜切除不完全，导致肿瘤细胞残留，挖除过深，导致穿孔[11-13]。目前，针对EFR治疗起源于胃底固有肌层的GIST的临床研究报道较少，EFR通过主动人工穿孔，切除胃壁全层完整切除病灶，缝合创面，关闭缺损，不受肿瘤病灶浸润深度影响。随着内镜技术的发展，EFR被越来越多的应用于消化道间质瘤的微创手术治疗。刘隽等[14]研究发现，在较小的胃黏膜下肿瘤的治疗上，EFR几乎取代了传统手术。

本组患者均应用EFR技术，术中GIST病灶均完整切除，包膜完整，术中创面均在胃镜下单独应用钛夹成功缝合主动穿孔部位，缝合成功率为100.00%。术后，部分患者中性粒细胞或白细胞一过性升高，无一例患者术中出现大出血，术后72 h内未出现高热、大出血、穿孔等严重并发症。王雁等[15]应用EFR切除起源于胃底固有肌层的GIST共186例，所有肿瘤均完整切除，与本研究结果相仿。本研究中，所有患者均在内镜下单独应用钛夹成功缝合主动穿孔部位，缝合成功率为100.00%，同主流的荷包缝合[16]，甚至双尼龙绳法荷包缝合[17]相比，无需同时应用钛夹及尼龙绳，内镜操作更加简单，且避免尼龙绳残留体内，既缩短手术及麻醉时间，又降低手术成本，减少患者住院费用。经过15例EFR治疗治疗起源于胃底的GIST，笔者积累了一定的操作经验：①术前应排除瘤体恶变及局部、远处转移；②胃底周边相邻脏器多且血管丰富，术前需对相关组织解剖结构及重要粗大血管走形有认识，避免术中造成相邻脏器损伤及术中、术后大出血；③胃底位置特殊，常需要倒镜状态下进行内镜手术操作。同正镜操作相比，难度增大，具有更高的内镜技术要求；④操作过程中，应吸尽胃底液体，避免消化液外漏，减少腹膜炎风险；⑤应沿着瘤体包膜外的固有肌层进行剥离切除，保证切除瘤体包膜完整，避免肿瘤细胞残留及复发；⑥创面缝合时，应用钛夹自创面两侧向中央缝合。

综上所述，应用EFR治疗起源于胃底固有肌层的GIST患者，完整切除率高，并发症少，安全有效，值得推广。