基于格林模式的健康教育在女性膀胱过度活动症病人中的应用研究

膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)是一种以尿急、日间尿频及夜尿增多症状为特征的症候群，伴或不伴有急迫性尿失禁[1]。疾病认知度不足，治疗的长期性以及药物不良反应等因素往往影响病人的依从性，临床实际诊疗满意度欠佳[2]。格林模式指导下的健康教育以结果为导向，具有高度的针对性及实施性，在提升病人对疾病的认知水平，指正病人的错误观念，促进利于疾病恢复行为习惯的形成以及保持良好的遵医性方面效果显著。本研究采用格林模式指导下的健康教育方案，应用于OAB病人的临床护理中取得了良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2017年5～11月，于我科门诊确诊OAB的女性病人共85例。采用随机数字表法将病人分为试验组42例，平均年龄(57.38±11.98)岁，对照组43例，平均年龄(60.37±10.73)岁，2组病人在年龄、文化水平、经济水平、病程持续时间方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)符合2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》OAB诊断标准:以尿急症状为主症，同时伴有日间排尿>7次且夜尿≥2次，尿量<200 mL；OAB症状评分(OABSS)：尿急评分≥2分且总分≥3分；伴或不伴有急迫性尿失禁。(2)病程超过3个月。(3)尿常规、尿培养均阴性。(4)泌尿系B超结果正常且无明显残余尿。(5)对本研究知情并自愿参与。排除标准：存在下尿路梗阻的病人；神经源性膀胱及压力性尿失禁的病人；对抗胆碱能药物禁忌病人；睡眠障碍病人；近期使用过α受体阻滞剂及接受过盆腔手术病人。所有病人均采用行为训练联合服用琥珀酸索利那新片，为期3个月。

当需求达到足够的强度水平时，就会形成动机。美国心理学家弗雷德里克·赫茨伯格提出了双因素理论，他认为影响工作积极性的因素分为激励因素和保健因素，前者的满足导致工作满意，后者的满足能减少工作的不满意感，两者缺一不可。同理，要使得消费者形成消费动机，除消除不满意因素是不够的，还必须提供能激发购买的满意因素。

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用常规健康教育方法。即发放OAB基础知识图文手册，内容包括OAB疾病的临床基本症状、常规药物治疗及不良反应、液体摄入管理、体质量及便秘管理、尿意抑制方法、膀胱训练及盆底肌训练方法，由病人自行阅读。并教会病人记录排尿时间、每次排尿量、液体摄入量、尿失禁次数及失禁量。每月电话随访病人所有情况以及解答病人在诊治期间的疑问，做好指导工作。3个月后来院复诊并以问卷调查的方式，收集病人病情资料。

针对促成因素：开设3次健康教育课程，以现场PPT的形式进行，分别于疾病治疗的1周内、治疗1个月后及治疗3个月后。第1次讲课内容主要为：以图文视频结合的形式系统介绍OAB的临床特征、病因、相关风险因素、并发症、检查及确诊手段、治疗现状、各种方案的优劣势以及行为训练具体内容，提升病人对疾病的认知，提高其对疾病治疗的积极性。分发同样内容的图文手册，供病人课后阅读巩固。第2次的讲课内容包括：对病人的遵医行为的考察及巩固,如有无停药、漏服药，行为训练是否坚持，以此强化遵医行为。对病人疗效进行验收，对治疗过程中病人出现的疑问进行分析、解答。第3次授课内容包括：再次强调OAB治疗的长期性，部分病人3个月的联合治疗能使OAB 病情稳定，但仍有部分病人改善不明显，停药及训练中断后症状可能反复，使病人充分意识到坚持治疗、坚持复诊的必要性，提高病人的远期疗效及降低疾病的复发率。鼓励病人之间相互交流，通过同伴教育强化病人治疗疾病的信心。

OABSS：采用中文版OAB症状评分表[3]。

1.2.2 试验组：实施格林模式指导下的健康教育。护理小组通过拟定和发放《一般情况调查表》、《防治OAB相关知识、信念及行为问卷》，结合查阅文献综述，完成格林模式特有的社会学、流行病学、行为环境、教育生态及管理政策方面的诊断评估。并从倾向因素、促成因素、强化因素三个方面进行归纳总结。具体如下。(1)倾向因素：病人及家属缺乏对OAB疾病的认知，在理解上存在误区，甚至否认OAB为疾病;忽视OAB可能带来的危害，如罹患高血压、心脑血管意外、骨折、抑郁、尿路感染、外阴感染的概率大大增高。(2)促成因素：目前OAB缺乏效果显著的诊疗方案，M受体阻滞剂为常用治疗药物，但长期服药产生的不良反应往往影响病人的依从性；行为锻炼有效，但须长期及正确的执行才能体现出明显的效果。而在实际的学习过程中部分病人因学习能力欠缺或记忆力不足，导致无法通过自我学习掌握正确的锻炼方法，老年病人更易如此。(3)强化因素：OAB治疗进展缓慢，可能存在一时的效果不明显或因部分偶然因素导致疾病加重，再加上缺乏有效的督导、反馈机制，易让病人产生质疑，影响治疗的依从性。

试验结果表明，研制的智能铆接系统的软硬件均可有效工作，能够准确实时地检测铆接质量及识别铆接位置；能够实现铆接质量不合格或漏铆情况下的报警功能；能够在铆接完成后自动生成报表，保存各位置铆接状态信息。

OAB知信行评分：该评分是目前格林模式健康教育效果的常用评价指标。本问卷由护理小组邀请泌尿外科2名正高职称医生参与，在临床访谈及查阅文献的基础上自行设计。问卷内容分为知识、信念与态度及行为三部分，共16条细目，知识相关细目6条，信念与态度相关细目5条，行为相关细目5条，均采用0～2分三级评分法，所有细目评分总和为OAB知信行评分。问卷总内容效度为0.912，Cronbach′sα系数为 0.834，复测信度为0.895，总体信效度良好。

1.3 评价方法 2组病人均于首诊时及治疗3个月后完成OAB知信行评分、OABSS评分、OAB-Q评分。

针对强化因素：建立微信交流群，群组成员可包括医、护、病人及病人家属，每周由医生及护理小组共同制定OAB健康指导内容向群内推送。每天护理人员定时对前日训练及服药情况进行统计核查，督促病人执行。每日定时安排医护人员对病人的疑问进行解答。责任护士每周电话随访病人，了解病人的恢复情况及生活方式改变情况。鼓励病人群内互动，分享个人经验。微信群中鼓励病人家属加入，可增加病人家属对OAB的了解，给予病人更多理解及行为上的支持，同时也起到监督作用，有效提高病人家庭支持的效果。

（3）构造Vague集评价矩阵，即请专家按照所给定的评语集对所有指标逐一进行判断，若以Ci表示其中任一实施效果的影响因素，设评语集为Vj(j=1,2,3,4,5)，构造评价指标体系C和评语集V之间的Vague集评价矩阵R：

针对倾向因素：施行一对一培训指导：内容包括(1)生活方式管理：控制液体摄入量，杜绝富含咖啡因、乙醇、碳酸饮料、高糖的饮料摄入；BMI>30的病人需控制饮食，并每周进行2～3次半小时慢跑或1 h行走；吸烟的病人，需通过嚼口香糖等方法逐步戒除烟瘾。(2)药物不良反应防治方法：通过定时小口喝水或咀嚼无糖口香糖的方式保持口腔润滑，规律运动、多食富含膳食纤维食物并指导病人晨起顺时针绕脐揉腹60次防治便秘。(3)尿急控制法：当病人尿意急迫感来临时，教会病人缓慢深呼吸以放松膀胱，缓解尿急感，同时尝试转移注意力，坚持在尿意消失后再如厕。(4)盆底肌训练法：盆底肌训练的关键在于体会盆底肌的运动，并学会准确调用盆底肌。由护理人员现场指导病人将中指、食指置入阴道内，以体会盆底肌收缩时手指所感受的包绕感，正确定位盆底肌。盆底肌每次收缩视个人能力持续5～10 s，尽量延长，放松相同时间后反复，10～15次为单次训练量，每天分别于早、中、晚、临睡前各训练1次。(5)膀胱训练法：鼓励病人从间隔1 h开始定时排尿，伴随症状的缓解，每次逐步增加15～30 min的间隔时间，尿急发作时可采用尿急控制法缓解，努力使排尿间隔时间延长至2～4 h，并坚持完成每日的排尿日记。以供病人及医护人员了解病情变化。

OAB-Q评分：OAB-Q是用于评估OAB病人症状困扰情况及健康相关生活质量状况的量表，目前已被超过2500多个临床样本证实对于不同程度的OAB病人均具有良好的适用性及灵敏性[4]。

2 结果

本组试验完成后，完整收集数据共80例，试验组丢失2例，对照组丢失3例。在整个随访及问卷调查期间我们发现，试验组不仅知识掌握更为全面，行为训练的熟练度、准确度、完成度以及药物的服用情况均明显好于对照组。

2.2 2组干预前后OABSS、OAB-Q评分比较 2组干预前OABSS和OAB-Q评分比较差异无统计学意义，干预后2组上述评分均明显降低，2组间比较差异亦有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组干预前后知信行评分比较分，n=40)

2.1 2组干预前后知信行评分比较 2组干预前知信行评分比较差异无统计学意义，干预后2组各评分均较干预前明显增高，2组间比较差异亦有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表2 2组干预前后OABSS、OAB-Q评分比较分，n=40)

3 讨论

OAB作为一种以尿道-膀胱功能紊乱为特征表现的慢性疾病，随着年龄增加，发病率逐渐增高，严重影响病人的身心健康、社会交往、日常生活以及工作[5]。目前主流的治疗方案目标在于缓解症状，而不是病因治疗，所以导致OAB治疗所面临的难愈性及长期性。但在临床实际诊疗中有学者发现索利那新应用在OAB的治疗中治愈率可达86.7%，行为训练对于OAB的临床症状缓解率可达44.8%～50%，且能增强药物治疗的效果，行为训练联合索利那新的临床治疗效果可期[6-7]。但在一项前瞻性、多中心的临床研究中发现，索利那新在临床治疗中所取得治疗满意度仅为47.8%[8]。究其原因是多数人会因为药物的不良反应或缺乏坚持能力导致药物治疗及行为疗法的中断。一项长期的追踪研究发现，只有12%～39%的OAB病人能坚持服用抗胆碱能药物1年以上，能坚持2年以上的病人占比仅为6%～12%[9]。所以在OAB的治疗中，方案的选择不是最关键的，如何让病人坚持有效的治疗才是核心任务。

吃着吃着，妈妈忽然神经兮兮地说：“我给你出一道应用题。”我想她数学学得不好，肯定会出一道简单的题，就摆出不屑一顾的样子。谁知道她说：“碗里有八十八颗米，吃掉了八点八颗，吃掉的米是碗里的几分之几？”有这么荒唐的应用题吗？我怒发冲冠，放下勺子就冲到床上，一头栽到被子上。

健康教育是慢性病护理和治疗的基础[10]。格林模式指导下的健康教育通过全面、系统的分析，精准确定影响因素，并以此为基础设计出高质量的教育内容，确保了健康教育的适当性和有效性[11]。本次研究以格林模式为指导，根据调查总结OAB病人的倾向因素、促成因素、强化因素，采用发放OAB基础知识图文手册、开展现场健康教育课程、一对一现场培训指导、电话及微信随访监督，将OAB防治理念始终贯穿于研究之中，不仅强化了病人对OAB疾病的认知，更促进其在信念、行为方面的显著转变。本研究中试验组及对照组知信行评分均有所改善，但试验组改善更为显著，说明格林模式的下的健康教育，病人对于疾病知识的接收跟掌握更为全面，表现出的主观能动力更强。在具体的护理过程中，我们发现在格林模式的健康教育下，试验组病人对OAB知识、行为训练技能的掌握程度以及服药情况远好于对照组。

我们找到来三种比较优秀的阵型进行测试：一是较为常见的蛇形S阵型，这是人类的常见高分策略，也是最易得到的矩阵情况，矩阵优先级为[1,2,3,4,8,7,6,5,9,10,11,12,16,15,14,13]；二是SPD阵型，这种阵型是根据高分算法总结得到的电脑合并矩阵，使矩阵偏向于向某一角进行合并，矩阵优先级为[16,15,12,4,14,13,11,3,10,9,8,2,7,6,5,1]；三是ZSL阵型，与SPD矩阵略有不同，但仍保留向单一角落合并的倾向，矩阵的优先级为[16,15,14,4,13,12,11,3,10,9,8,2,7,6,5,1]。

本次研究完成后，笔者发现试验组、对照组OABSS评分及OAB-Q评分均有所改善，但2组差距明显，试验组效果更符合预期疗效。说明在确保治疗行为严格执行的基础上，行为训练联合使用琥珀酸索利那新片的治疗方案确实可行，疗效明显。OAB病人接受格林模式下的健康教育可有效提升OAB疾病认知，增强疾病治愈信心，充分调动病人的治疗积极性，并通过养成良好的、利于疾病康复的生活习惯，使治疗方案的长期执行获得保障,值得临床推广。但本次试验样本数据量偏小，试验对象相对局限，且未进行远期效果观察，尚需在扩大样本量的基础上进行更长期的效果论证。