基于康复训练卡的家庭作业在老年髋关节置换术后快速康复中的临床观察

自20世纪90年代丹麦外科医师Kehlet提出快速康复外科理念后，此理念已开始运用于骨科手术病人的优化处置[1]。快速康复外科分为术前病人的教育、术中的措施及术后的快速康复[2]。术后快速康复直接影响病人髋关节功能的恢复[3]。因此在临床工作中我们制作了髋关节置换术后的康复训练卡,并在每次康复治疗结束后给病人布置家庭作业，告知病人按照康复训练卡的指导内容进行家庭作业训练，临床上取得了很好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年12月至2019年5月收住昆明市中医医院骨伤科老年髋关节置换术后病人62例作为研究对象，随机分为观察组(32例)和对照组(30例)。观察组男12例，女20例，平均年龄(78.48±1.05)岁，其中粗隆间骨折16例，股骨颈骨折16例；对照组男10例，女20例，平均年龄(77.61±1.18)岁，其中粗隆间骨折17例，股骨颈骨折13例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准：(1)髋关节置换术后；(2)同意康复治疗并签署知情同意书；(3)年龄70～88岁；(4)无认知障碍。

1.2.2 排除标准：(1)有严重心脑血管疾病、消化系统疾病、肿瘤、肝肾功能异常者；(2)有其他疾病或正在接受其他方案治疗而影响本方案疗效判定者；(3)术后生命体征不稳，病情危重者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组：快速康复训练：术后第1天床上的训练。包括深呼吸练习；咳嗽训练；双上肢及健侧肌力增强训练；患侧肌肉的等长收缩训练、踝泵训练；髋关节活动度训练。康复训练时间为20～30 min/次。术后第2天，在第1天训练基础上增加功能性活动训练，包括床上转移训练、坐站训练、平衡训练及步行训练等。康复训练时间为40～45 min/次。术后第3天起，行患侧肌肉的等张收缩训练、髋关节主被动活动训练、功能性活动训练、日常生活活动能力训练及作业治疗等。康复训练时间40～45 min/次，1次/d，治疗3周。

1.3.2 观察组：在对照组快速康复训练基础上，采用康复训练卡增加家庭作业训练。康复训练卡由康复训练图片和文字组成，内容包括踝泵运动、肌肉等长或等张训练、髋关节活动训练、日常生活活动能力训练、功能性活动训练及文体训练等。康复治疗师在术后第1天根据病人整体评估情况选择训练卡片上的训练动作并制定运动处方，指导病人进行训练，训练过程由家属或陪护监督，并在训练卡片上记录病人完成训练情况或不能完成训练的原因。第2天查房时骨科医生、康复治疗师及管床护士一起检查病人的训练情况，针对不能完成的原因及时与病人、家属或陪护共同讨论并评估，积极找出原因，调整家庭作业训练计划。依此调整训练卡的运动处方，至病人3周后出院为止。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛[4-5]：采用VAS评估病人术后疼痛情况。起始端为0分，表示无痛；末端为10分，表示剧烈疼痛，分数越高表示疼痛越明显。

1.4.2 髋关节功能：采用Harris评分量表[6]评定髋关节功能，总分0～100分，评估内容包括疼痛评估(44分)、步行功能评估(33分)、日常生活功能评估(14分)、肢体体征表现(4分)及活动范围评估(5分)，分数越高表示功能越优。

1.4.3 日常生活活动能力：采用改良Barthel指数评定量表(MBI)[7]评定病人日常生活活动能力。分数越高表示日常生活活动能力越优, 100分为日常生活活动自理。

2 结果

术后第1天2组病人VAS评分、髋关节Harris评分、MBI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗3周后出院时2组病人VAS评分、髋关节Harris评分、MBI评分与术后第1天比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组术后 VAS、Harris评分和MBI评分比较分)

3 讨论

3.1 老年人老龄化特点 来自全国老龄工作委员会办公室的数据显示,截至2017年末,我国60岁及以上老年人口达2.41亿,占总人口的17.3%[8]。随着老年人年龄的增长，骨质疏松是老年人常见的一种症状, 并随着年龄增长发病率逐步增高。发生骨质疏松后, 老年人容易发生骨折。根据2010年流行病学调查,我国骨质疏松性骨折病人达233万例, 其中髋部骨折36万例，而且每年逐步增加[9]。

3.2 老年髋部骨折特点 老年髋部骨折是老年人最常见的一种骨质疏松性骨折疾病,是指股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折。在65岁以上的老年人中, 髋部骨折在全身骨折中的比例可高达23.79%[10]。在老年髋部骨折后下肢呈外展外旋并短缩畸形，常伴有肺部感染、下肢深静脉血栓形成、压疮等并发症, 如不及时正确处理，有较高的致残及致死率。

3.3 老年髋部骨折术后存在问题 目前对于老年髋部骨折, 临床上多倾向髋关节置换治疗。髋部骨折术后局部的功能改变常包括髋部肌力下降、关节活动范围受限、耐力减退、平衡功能减弱和局部疼痛, 从而进一步导致离床活动能力下降、恢复步行后步速减慢、转移和上下楼梯困难等。有统计老年髋部骨折后1年内, 由并发症导致的病死率达30%, 丧失步行能力者占30%, 50%有永久性的功能下降,恢复至骨折前功能状态仅有30%[11]。国内研究显示，髋部骨折后恢复社区行走的仅占14.63%, 仅室内行走的病人占64.64%[12]。出院后老年髋部骨折病人如果持续存在一项或多项日常生活能力障碍, 其预期寿命减少2.6年[13]。

因此,对于老年髋部骨折并行关节置换病人，术后快速康复联合团队治疗模式的家庭作业显得尤为迫切和重要。家庭作业是快速康复训练的延续，是病人主动参与康复训练的一部分。有研究报道视频教育在股骨颈骨折高龄病人髋关节置换术后康复训练中的应用效果显著，明显改善了病人术后的症状和体征[16]。但是视频教育制作复杂，成本较高，无法进行针对性的指导，同时条件相对较差的医院无法实施。本研究结果显示，通过3周的住院治疗，观察组术后的疼痛、髋关节功能及日常生活活动能力均显著优于对照组，达到满意的临床效果。分析原因有：第一，本研究康复训练卡制作简单，通俗易懂，文字和图片均有。第二，康复训练卡由骨科医生、康复治疗师、病人、家属或陪护等团队共同参与，团队成员实时监督，训练结果实时反馈。第三，康复训练卡正好是团队沟通的桥梁和团队合作的有效工具，也是对病人精准康复的指导工具。