允许性低热卡营养在高龄慢性重症病人中的应用

随着人口老龄化，重症监护病房(ICU)中的高龄慢性重症病人也随之增加[1]。营养支持是慢性重症病人治疗的重要部分。研究发现，良好的营养支持治疗可以改善病人的营养状况，为疾病的治疗带来益处[2]。另一方面，老年病人营养过度也会导致高血糖、高血脂、反流等并发症的发生[3]。有研究显示，允许性低热卡可以改善急性重症病人病死率[4]。本研究旨在观察低热卡营养在高龄慢性重症病人应用中的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 对象与方法 收集2017年1月至2018年5月在我科住院的高龄慢性重症病人的临床资料。慢性重症的诊断标准参照Kahn等[5]的定义，主要满足如下标准：年龄>85岁，入住ICU>8 d，并符合以下情况之一：(1)持续机械通气>96 h；(2)气管切开。排除标准：持续高热；血流动力学不稳定；呼吸机参数不稳定，需频繁调整；恶性肿瘤。应用随机数字表法将入选的29例病人随机分为正常热卡组(14例)和低热卡组(15例)。采用间接能量代谢监测仪(Quark PFT ERGO，意大利COSMED公司) 检测病人的实际静息能量代谢值(resting energy expenditure，REE)，取2次测量有效值的均值作为最终结果进行计算，如果2次测量结果误差>5%,则进行第3次测量。正常热卡组热卡量为100%REE测量值，低热卡组热卡量采用50%～60% REE测量值。以肠内营养为主，根据病人血糖情况选择瑞能或瑞代(华瑞制药)。如果某一天的热量摄入量低于目标，则次日增加摄入量以弥补不足。计算实际摄入量包括丙泊酚、静脉葡萄糖和肠外营养的热量。蛋白质供应量为0.8～1.0 g/(kg·d)[6]。

1.2 观察指标 按上述方案营养治疗2周。主要观察终点为病人发生感染，主要包括：(1)肺炎：有明确的影像学或微生物学证据；(2)泌尿系感染：有临床表现且尿培养阳性;(3)导管相关性感染：明确的血培养阳性。次要观察指标主要包括喂养相关并发症，如：反流、腹胀、难以控制的高血糖(需要泵入胰岛素)。同时，记录病人的肝肾功能及相关营养指标水平，包括Hb、肌酐(Cr)、BUN、总胆红素(TBIL)、ALT、碱性磷酸酶(ALP)、白蛋白及前白蛋白。

1.3 统计学分析 使用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，所有计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验;计数资料以百分表示，比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般情况比较 2组病人一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，热量摄入量均数分别为610.7 kcal和111.3 kcal。见表1。

2.2 感染及喂养相关并发症的发生率 低热卡组共有4例病人发生感染6例次，正常热卡组共11例病人发生感染14例次，2组感染发生率差异有统计学意义(28.6%比73.3%，P<0.05)。低热卡组喂养3例病人(10例次)发生相关并发症，正常热卡组为10例(19例次)，2组并发症发生率差异有统计学意义(21.4%比66.7%，P<0.05)。

2.3 营养效果评价 低热卡组在治疗2周后Cr水平开始出现下降(P=0.042)，正常热卡组在治疗2周后 ALP水平较治疗前升高(P=0.011)。2组间Hb、BUN、TBIL、ALT、白蛋白及前白蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

项目低热卡组(n=14)正常热卡组(n=15)治疗前治疗后治疗前治疗后Hb(g/L)90.8±10.588.7±11.287.3±9.588.0±8.7Cr(μmol/L)68.8±21.348.3±19.1∗△66.4±23.568.3±20.6BUN(mmol/L)8.4±2.47.5±2.78.0±2.57.5±2.9TBIL(μmol/L)10.9±3.09.8±3.19.7±3.58.9±2.8ALT(U/L)31.8±9.629.4±7.723.5±4.123.3±8.4ALP(IU/L)85.0±17.795.4±22.379.2±20.3114.2±15.8∗白蛋白(g/L)28.5±3.227.6±2.528.3±2.228.0±1.9前白蛋白(mg/L)158.8±34.3155.4±28.6160.4±37.1170.2±30.6注:与治疗前比较,∗P<0.05;与正常热卡组比较,△P<0.05

3 讨论

营养治疗首先要确定目标热量。2013年中国老年营养学会推荐老年病人非蛋白热量供给为20～30 kcal/kg[7]。但对于老年慢性重症病人来说，合适的热量供给仍需要继续探讨。目前常用的热量估测方法为公式法。但对于高龄病人，其REE分布范围广，变异大，公式法预测REE与实际REE差距较大，对于该年龄人群，最好通过实测评估REE。 2016年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)指南推荐危重症病人营养目标值确定以测量静息能量代谢值(MREE)为目标能量值[8], 能提供更准确的营养评估。美国约翰霍普金斯大学2012年一项关于高龄老年病人(83～93岁)的静息能量代谢的队列调查调查研究[9]，入组人群BMI平均为26.8(17.8～42.6)，平均体质量为( 63.3±12.8) kg，平均REE为 (1119±205) kcal/d。本研究测得MREE为1150 kcal/d，与文献报道也大概一致。

高龄老年慢性重症病人胃肠蠕动减弱，鼻饲过程中，经常出现腹胀、反流等状况。在维持病人良好营养状态的前提下，尽可能降低喂养量，是减少并发症发生的可行办法。允许性低热卡已经越来越受到重视，有报道当应用40%～60%目标能量时[4]，可以改善重症病人病死率。我们研究中采用的实际热量在600 kcal/d左右，2周的观察过程中，未发现病人有明显的营养指标的下降。

本研究发现，在接受短期营养治疗方案的慢性重症病人中，低热卡营养方案是安全的。同时，与正常目标热量喂养相比，感染发生率以及与喂养相关的并发症发病率均明显降低。

由于高龄慢性重症病人数量较少，所以本研究的样本量也相对较少，会在一定程度上影响研究结果，本研究的意义主要是提示临床医生关注低热卡营养的可行性。同时，本研究设定的观察时间为2周，这是因为高龄老年慢性重症病人经常会出现感染等多种并发症，这会明显影响MREE。继续应用初期的低热卡，会增加营养不良的风险，为了病人的安全，必须在实际过程中反复调整热卡供应量，从而增加研究的难度和不准确性。如果病人的病情一直保持平稳，可以继续密切观察，但临床效果仍需要多中心，及更多样本量来验证。