老年人认知衰弱与失能关系的研究进展

根据国家统计局的数据显示，截至2018年年末我国60岁及以上人口达24949万人，占总人口数的17.9%。预测到2050年，这个比例会达到35%，我国人口老龄化形势十分严峻[1]。人口老龄化的快速发展以及老年人口的急剧增长使得失能老年人口数量也迅速增加。全国老龄办等部门发布的第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，2015年我国失能、半失能老年人约为4063万人，比2010年增加约763万人，占总体老年人口的18.3%[2]。据估计，到2020年我国失能、半失能老年人将持续增长到4200万，2030年将达到6168万，2050年将达到9750万。随着世界经济总量增加，人均寿命的延长，失能几乎成为所有老年人不可回避且最为担心的问题。失能不仅严重影响老年人的生活质量，也给家庭和社会带来沉重的医疗、经济负担，如何及时有效地预防和延缓失能的发生、发展引起越来越广泛的关注。

造成老年人失能的原因复杂多样，包括躯体疾病、社会环境、生活方式等[3]。衰弱作为一种常见的老年综合征，被认为是老年人失能前的状态，衰弱老人发生失能、残疾、住院以及死亡等负性临床事件的风险显著增加[4]。认知衰弱是衰弱的一个重要亚型，多项研究证实，认知衰弱也对失能的发生有着重要影响[5-7]。目前国外已经有大量纵向研究及横断面研究报道了认知衰弱与失能之间的联系，国内关于二者联系的研究甚少，本文对认知衰弱与失能的关系进行综述，为国内相关研究的开展打下基础，也为今后我国老年人失能的干预和治疗提供新的视角。

1 老年人认知衰弱

1.1 衰弱 衰弱是老化过程中普遍存在的一种现象，衰弱作为重要的老年综合征，现已经成为现代老年医学研究的热点问题之一。衰弱通常指老年人由于多个生理系统功能累积下降而造成的生理储备功能降低和抗应激能力减退，最终导致对不良健康结局的易感性增加的一种医学综合征[8]。目前，没有统一的诊断方法和评估标准。Fried等[9]于2001年提出的衰弱表型(frailty phenotype, FP)主要用于评估躯体衰弱，是目前临床和科研中应用最为广泛的衰弱评估工具之一，内容主要包括5个临床指标：疲乏感、不明原因的体质量减轻、躯体活动量低、行走速度慢、肌力弱，满足任意3项及以上则评定为衰弱，满足1项或2项时为衰弱前状态(pre-frail)，均不满足则为非衰弱状态(robust)。

1.2 认知功能障碍 随着人口老龄化程度的不断加深，老年人的认知功能状况引起普遍关注。认知功能障碍常见于老年人群，泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害，从轻度认知功能损害到痴呆。认知功能损害对老年人的生活自理能力和生活质量有着不利影响，会增加家庭和社会的照顾负担。认知功能受多种因素影响。近年来，越来越多的研究者开始关注衰弱与认知功能障碍之间的联系。研究显示，衰弱是老年人认知功能障碍的危险因素，衰弱组患认知功能障碍的风险高于非衰弱组[10]。另有研究证实，低认知功能人群发生衰弱的风险也会显著增加[11]，且认知功能障碍的存在会增加衰弱对老年人失能、跌倒、入院等不良临床结局的预测效果[12]。

1.3 认知衰弱 基于衰弱与认知功能障碍之间的密切联系，2013年国际营养与衰老协会及国际老年病学协会达成共识，正式提出了“认知衰弱”(cognitive frailty)的概念，即指以躯体衰弱和认知功能障碍同时存在为特征的一种异质性临床表现，同时排除并发阿尔茨海默病和其他类型痴呆[13]。2015年，我国学者将认知衰弱的定义做了调整，特指在老年个体中发生认知功能障碍(CDR≤0.5分)的异质性临床综合征，其认知障碍由躯体因素(包括躯体衰弱和躯体衰弱前状态)引起，且排除阿尔茨海默病或其他痴呆。同时还将认知衰弱分为2种亚型，可逆性认知衰弱和潜在可逆性认知衰弱[14]。

值得关注的是，“认知衰弱”中躯体衰弱先于认知功能损害出现，认知功能损害由躯体衰弱引起，区别于神经系统疾病，因此，认知衰弱可以看作是神经退行性过程的先兆[13]。认知衰弱会降低个体对应激事件的承受能力，但存在一定的可逆性，对认知衰弱进行早期识别、早期干预治疗有助于阻止或延缓病情进展，有效预防老年性痴呆及失能、入院、死亡等不良健康结局的发生。但目前，关于认知衰弱的诊断和评估尚无统一标准。绝大多数研究使用认知功能障碍筛查的神经心理学量表，如MMSE、MoCA等和FP来判断认知衰弱的存在：神经心理学量表得分低于正常分值判断为认知功能障碍；FP满足3项及以上判断为躯体衰弱[15]。按照这种评定方法，认知衰弱可以被视为包含6个子条目：不明原因体质量减轻、自述疲乏、躯体活动量低、行走速度慢、肌力弱及认知功能障碍。未来，关于认知衰弱尤其是中国人群认知衰弱的标准化诊断标准和评估工具还有待进一步研究和探讨。

2 失能

失能指的是一个人在日常生活中主要活动能力或生活能力的丧失或受限，是个体健康评定的重要指标[16]。随着年龄的增加和疾病的影响，老年人各项器官、组织的功能逐步衰退，活动能力下降，部分老人会丧失独立生活的能力，出现失能而需要接受家人和社会的照护及帮助。日常生活自理能力即老年人独立应对日常生活的能力，一直以来被认为是测量失能的重要手段，通常分为两个方面：一是最基本的日常生活自理能力(activities of daily living, ADL)，包括吃饭、穿衣、如厕、室内活动、洗澡等旨在维持生命持续条件的基本日常活动；二是工具性日常生活自理能力(instrumental activities of daily living, IADL)，包括家务劳动、购物、管理财务、打电话、乘坐交通工具、服药等活动，老年人完成此类活动的能力受损虽然不会直接危害生命，但会严重影响其生活质量。关于老年人失能的评估可以综合考虑这两个方面。

3 认知衰弱与失能的关系

3.1 国外研究 通过系统整理国外的相关文献发现，目前国外关于认知衰弱的研究已相对成熟，不再局限于横断面观察性研究，也出现了大量的纵向研究报告。虽然探究老年人认知衰弱与失能关系的国外文献并不多，但横断面及纵向研究数据结果均有涉及。

3.1.1 横断面研究：多数研究结果显示，即使控制了社会人口学、生活方式等混杂因素后，老年人认知衰弱与失能的关系仍然具有统计学意义。Shimada等[5]对2011～2013年日本国家老年医学中心队列研究的数据进行横断面分析，发现在调整了人口学、躯体疾病、生活方式及社会心理水平等风险因素后，认知衰弱老年人出现乘坐交通工具、购物、管理财务、家务劳动等IADL失能的风险显著高于健康老年人及只存在躯体衰弱或认知损害的老年人(均P<0.01)。Roppolo等[6]对意大利594名社区老年人进行横断面调查，发现认知功能障碍和衰弱对老年人失能的影响存在交互效应，与其他老年人相比，认知衰弱老年人的失能水平更高(P<0.05)。一项墨西哥的研究则将关注点放在了认知衰弱的六个子条目上，数据显示低体力活动(OR=3.27; 95%CI：1.56～6.85)与认知功能障碍(OR=2.06; 95%CI：1.04～4.06)是IADL失能的独立预测因素；低体力活动(OR=7.72; 95%CI：1.28～46.46)是ADL失能的独立预测因素，提示认知功能障碍和低体力活动是导致认知衰弱老年人群出现失能的主要原因[7]。

3.1.2 纵向研究:有关认知衰弱与老年人失能关系的纵向研究结果基本一致：认知衰弱与失能密切相关，认知衰弱老年人发生失能的风险显著增加。vilA-Funes等[12]开展的一项大样本追踪调查发现，相较于其他老年人，同时处于衰弱状态和认知功能障碍的老年人群在其后追踪的4年内发生ADL失能和IADL失能的风险最高，表明认知功能障碍的存在显著提高了躯体衰弱预测失能、住院等不良结局的能力。这与Solfrizzi等[17]的纵向研究结果相一致。美国的一项研究也显示，衰弱和认知功能障碍对于失能等不良结局的发生存在联合效应[18]。Feng等[19]对新加坡老龄化纵向研究的数据进行分析，发现认知衰弱老年人发生ADL-IADL失能的风险是非认知衰弱老年人(非衰弱且不存在认知功能障碍)的12.2倍(95%CI：1.69～88.5)。另一项纳入了3482例日本社区老年人的前瞻性研究关注了行走速度慢(衰弱的子条目)与认知损害对失能的影响，研究发现在控制混杂因素后，多领域损害的轻度认知功能障碍和步速缓慢同时存在比二者单独存在时发生失能的风险显著升高[20]。

3.2 国内研究 国内关于老年人衰弱的研究才刚刚起步，认知衰弱领域的研究更是未见成熟，鲜有报道指出认知衰弱与失能的关系。中国大陆一项纳入了5708例社区老年人的横断面调查显示，失能是认知衰弱的独立影响因素，失能老年人认知衰弱的流行率高于正常老年人(P<0.001)[21]。香港的一项前瞻性队列研究表明，认知功能障碍可以提高衰弱前状态对日常生活活动能力(如爬楼梯、搬移桌椅等)受限的预测效果[22]。台湾地区也进行了认知衰弱的研究并采用了新的评估标准，即使用肌无力(行走速度慢和/或肌力弱)进行躯体衰弱评估。其中一项针对≥65岁社区老年人的老龄队列基线调查数据指出，与健康人群相比，认知衰弱人群的躯体功能更差(P<0.05)[23]；另一项针对社区53～85岁中老年人的研究也得出了相同的结论[24]。综合以上发现，我国尤其是大陆地区关于认知衰弱与失能关系的研究极少，今后为了更好地了解中国老年人群认知衰弱与失能的关系，在该领域的研究工作还亟待丰富和完善。

4 认知衰弱的影响因素

由于认知衰弱具有一定的可逆性，早期识别、干预将有助于阻止或延缓病情进展，有效降低失能等不良健康结局的发生风险，为老年人群失能的干预治疗提供依据。但目前，认知衰弱的发生机制及与失能的相互作用机制尚不明确，国内外关于认知衰弱的干预性研究仍处于空白。总结以往研究可以发现，认知衰弱的影响因素主要包括社会人口学、躯体健康、心理社会学及生活方式等方面[5,17,21]。

4.1 社会人口学 国内外多项研究显示，性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住地、经济水平是影响认知衰弱的重要变量，女性、增龄、低文化水平、丧偶、农村地区及低经济收入的老年人群患认知衰弱的风险更高[17,21]。但各研究结果存在差异，美国一项报道中，认知衰弱与性别无关[18]。

4.2 躯体健康 疾病因素、用药情况等均会对认知衰弱的发生造成影响[5,25]。研究指出，认知衰弱人群的共患疾病更多，且更易合并高血压、脑卒中及CHF等常见疾病[25]。这也提示临床人员多种慢性病的持续存在可能加速认知衰弱的发展及恶化，导致不良临床结局的发生，应及时予以全面、有效的干预措施。此外，有研究报道，营养不良严重影响着老年人的认知衰弱水平，可以作为临床上针对认知衰弱制定治疗策略中重要的一个关键点[26]。

4.3 心理社会学 抑郁、独居和老年人发生认知衰弱的关系密切。Shimada等[5]研究表明，不同认知衰弱水平的人群在居住状况上存在差异。MA等[21]研究证实，抑郁(OR=2.462，95%CI：1.066～5.687)是认知衰弱的独立影响因素。因此，不仅要关注老年人生理变化对身体状况的影响，也要重视老年人的心理变化，并及时进行心理疏导。

4.4 生活方式因素 既往研究中，吸烟、饮酒、躯体活动等均和老年人认知衰弱的发生相关。中国一项针对社区老年人的大样本研究指出，躯体活动量是认知衰弱的重要影响因素，老年人运动量越少，发生认知衰弱的风险越高[21]。Shimada等[5]研究证实，不同认知衰弱水平的老年人在饮酒、运动习惯、运动量等方面存在差异。提示良好的生活习惯可以促进老年人的健康状况，降低认知衰弱的发生率。

5 展望

自认知衰弱的概念正式提出以来，越来越多的研究者开始关注这个领域，但目前国内对于老年人认知衰弱的关注程度仍然不足，也鲜有学者关注认知衰弱对老年人失能的影响。失能对老年人的生活质量造成严重影响，给社会、家庭带来沉重的负担，减少老年人失能的发生有利于我国健康老龄化的实现。由于认知衰弱具有一定的可逆性，认知衰弱与失能的联系为老年人群失能的防治提供了新的思路，加强“认知衰弱”这一新兴领域的研究与发展，可以为今后我国失能老人的干预性研究提供理论依据和新的方向，从而实现对老年人失能的早期监测，以便对老年人失能的延缓和预防进行指导，最终降低我国老年人群失能的患病率，促进健康老龄化。