头针在失语症中的应用

失语症(aphasia)是大脑局灶性病变导致的获得性语言障碍，会导致病人语言理解和语言形成能力受损。中风后至少有26%～38%病人会发生失语症[1]。研究报道，中风主要发生在老年人(年龄≥65岁)中[2]。随着中国社会老龄化的日益加重，失语症中老年人比例越来越高。失语症者经常面对家庭关系紧张、婚姻困难、心理以及经济问题[3]。目前，国内外治疗失语症常用的手段主要有传统的言语语言治疗(speech and language therapy，SLT)、旋律语调疗法、神经调控技术和传统针灸治疗等。随着祖国传统技术的传承、创新和发展，众多临床研究已证实了传统针灸治疗脑卒中后失语症(post-stroke aphasia，PSA)的疗效[4]。头针与现代技术的结合也拓宽了其在PSA中的应用前景。本文针对以老年人群为主的头针治疗PSA的疗效机制及研究现状进行综述。

1 头针治疗PSA机制

1.1 传统机制 祖国医学认为, 中风失语的病因病机为风、火、痰、瘀四邪阻滞心肾, 上扰神明, 闭阻舌窍而致舌僵语蹇, 病位在心(脑), 涉及脾、肾等。失语在中医中又有“喑痱”、“舌强”之称，病机总属下元肾精亏虚，舌络被阻而出现言语不清，甚或不语等症状。病位多在心脑，与肾、肝、脾等脏腑密切相关。针灸具有调节脏腑功能之效，又“头为诸阳之会”、“诸经皆归于脑”，脑为元神之府，舌窍机关皆为神所主，故取之头针则可直达病位、起到醒脑调神之用[5]。因此，失语症治疗的关键应为脑、舌、心部位。而头为脏腑经络之血汇聚部位，“灵机记性在脑者”，故语言功能与头部经穴关系密切。研究表明，通过针刺头皮特定区域可起到活血化瘀、疏经通络、调节脏腑阴阳等作用，可直接刺激大脑皮层，改善病人的大脑供血，从而修复受损的语言中枢细胞[6]。

1.2 生物机制 失语症最常见的病因是脑血管病，其中又以脑缺血损伤多见。脑缺血再灌注损伤涉及极其复杂的级联反应过程，包括许多环节，如细胞内钙超载、兴奋性氨基酸过量释放、炎性细胞因子及黏附分子释放增加、凋亡基因激活等，这些环节紧密联系，彼此重叠，形成恶性循环，最终导致脑细胞凋亡或坏死，使言语中枢受到损伤而导致失语[7]。现有大量的研究表明，针刺在各生物因子表达方面，如提高超氧化物歧化酶活性及降低丙二醛含量，抑制自由基的生成上具有积极作用；可减少和抑制细胞凋亡；可促进脑功能的重建，并借此对失语症产生积极的影响[8]。张丽等[9]总结了目前针刺治疗脑缺血的机制研究，提示针刺通过改善脑微循环和血流变、抗细胞凋亡、保护神经元、减轻炎性反应、促进血管再生、抗自由基氧化等作用来促进缺血性脑卒中的康复。报道指出，头针留针能增加脑血流量,改善脑组织微循环,增加脑组织的供氧量,从而促进大脑神经组织的修复,改善和调节大脑神经组织的功能[10]。

1.3 失语症大脑恢复机制 现代医学研究认为, 中风后失语者语言功能恢复的基础是大脑具有一定的可塑性和功能重组[11]。Hartwigsen等[12]认为，从急性期、恢复期到慢性期，PSA病人大脑语言网络是动态变化的，故语言功能的恢复是一个动态的过程。研究表明，不管是在卒中后前3个月，3～6个月甚至发病后1～2年，持续的训练都会使病人产生语言功能或者行为学的改变[13]。头针在疾病的各个时间段都能实施，通过在头皮特定区域行针刺治疗，可加强大脑损伤部位的恢复过程，改善大脑微循环，辅助修复脑神经。通过结合功能性磁共振成像(fMRI)、弥散张量成像(DTI)等先进技术手段可个体化选择施针方式，达到扶正祛邪的效果。随着中西医结合治疗的发展，头针作为传统针刺技术已被广泛的应用于失语症的治疗中。

2 传统头针在PSA中的应用

2.1 头针的施行区域 头针作为中国传统医学中独特的诊疗技术之一，通过毫针或其他方法刺激头部特定的刺激区，通过体表强刺激以唤醒损伤的神经细胞功能，达到康复效果。在头皮特定区域针刺治疗，是依据大脑皮层的功能定位和经络学说原理，针刺相应的穴位或区域，可缓解头部血管痉挛，利于经气的激发，从而达到醒脑开窍、疏通经络、促进语言功能恢复的效果[14]。通常认为,语言功能与颞上回后部皮质(Wernicke区)和额下回皮质(Broca区)关系密切。近年的研究发现，语言功能相关的脑区分布在更为广泛的额、顶、颞等区域。失语症的发生与这类相关皮质及其联系的皮质下纤维结构被破坏有关[15]。头针多根据大脑语言功能区在头皮上投映的位置进行施针，如“焦氏头针”就以大脑皮层功能定位为理论基础，针刺头皮上大脑皮层的投射区言语Ⅰ区、言语Ⅱ区等。言语I区对应大脑皮层功能区域为 Broca 区，言语Ⅱ区对应区域为Wernicke 区，言语Ⅲ区为顶叶缘上回[16]。巧合的是，言语I区与镜像神经元脑区体表投射亦相吻合，而镜像神经元系统的激活具有真正语言支持功能，参与语言加工[17]。焦氏头针针刺优势侧言语I区的同时激活左侧镜像区(与语言区相吻合)，有助于脑语言网络的激活和神经重塑。研究表明，头针透刺方式结合语言康复训练可治疗运动性失语，提高临床疗效[18]，而透刺所经区域正是大脑皮层语言功能区Broca的体表投射区，与头针施行理论相呼应。

2.2 头针的施行方式 头针的施行方式主要有“焦氏头针”、“汤氏头针”、“方氏头针”等。“方氏头针”以生物全息理论和大脑皮层功能定位理论相结合为基础，在头皮的相应区进行针刺治疗。“汤氏头针”则以生物全息理论为基础，并创立意象头针模式来取穴针刺治疗。“焦氏头针”又以大脑皮层功能定位为理论基础，以针刺头皮上大脑皮层的投射区，通过“皮层-丘脑-皮层”调节，重建言语功能的神经通路治疗多种脑源性疾病[19]。各施行方式理论基础不同，却有异曲同工的作用。自1956年吴芝升在中医杂志上发表了针刺哑门、廉泉、合谷、百会等穴位治疗失语症获得成功的案例后，至今已有众多临床研究证实了针刺治疗PSA的疗效。近年来，更有学者创新地将头针、靳三针、舌针疗法与现代脑影像技术结合运用于失语症治疗上。各种头针施行方式如定位头针、头针与董氏奇穴、梅花针扣刺、舌体针、腹针、汤药的相互配合使用，在中风后老年运动性失语症人群(平均年龄>60岁)中应用广泛，均取得较好的疗效。

2.3 头针治疗PSA疗效 脑卒中后大脑的重组及可塑性根据大脑损伤的面积和部位而改变[20]。因此头针促进失语症病人语言修复的疗效也会受病灶部位、病灶大小、发病病程以及失语严重程度的影响。头针选穴精准，操作灵活，可针对性的刺激病灶相应投影区，重新激活左侧大脑半球的语言相关区域。肖卫民等[21]运用DTI技术行头针联合重复经颅磁刺激(rTMS)治疗严重左侧大脑半球损伤导致的卒中后非流畅性失语症，病人左右大脑半球语言网络之间的功能连接更加紧密，皮质脊髓束、上纵束和钩状束等脑白质各向异性分数明显增加。与治疗前相比，左额枕下束、左下纵束，左钩束等特别是主导自动化语音表达的功能连接均有加强，这可能也是促进非流畅失语症病人语言修复的潜在机制[22]。Li等[23]将7例卒中后失语并结合针灸治疗的病人与14例正常人用fMRI进行了比较，发现通过刺激与语言相关的穴位可以激活PSA病人的脑部。由此可见，针灸治疗相应穴位会激活大脑语言功能区，从而改善失语症病人的语言功能。

在现代技术的帮助下，头针的治疗更加精准。有学者使用CT定位围针法，即选取CT所示病灶在同侧头皮的垂直投射区进行围刺治疗PSA病人，取得较好疗效。国内也报道了对运动性失语病人进行头针留针进高压氧舱的治疗[24]以及中药和针灸治疗，都为PSA病人的康复带来了肯定的疗效。Chang等[25]对22例脑卒中后运动性失语病人采用“静息-任务”block实验设计，进行电针通里、悬钟组穴的fMRI研究，结果显示针刺通里、悬钟组穴可以刺激语言相关的额、顶、颞等部位的脑区。头针对大脑刺激和任务状态下相应区域皮层的激活使得大脑神经可塑性增强，治疗效果更明显。针灸结合影像学进行治疗的研究，肯定了针刺对运动性失语的作用[26]。故这种功能性神经可塑性的治疗途径值得探索。

3 头针结合现代技术在PSA中的创新发展

近几年精准康复已成为临床研究重点，要求对病人损伤部位进行精确定位诊断，制定有效的个性化康复治疗方案，针对性治疗病人各种功能障碍。神经影像学技术与神经电生理技术的发展，使我们走到了活体脑结构与脑功能研究的时代。已经用于研究针刺机制的神经影像学、神经电生理学技术主要有MRI、脑电图(EEG)、脑磁图(MEG)、正电子发射型计算机断层显像(PET)等，可以在毫秒级别对人脑的电生理信号进行测定。比较之下，MRI和PET技术倾向于研究脑功能变化的部位，可进行失语症病人针灸下任务态时的机制分析，寻找病因，针对治疗。而EEG和MEG技术则是研究脑功能变化的时间点，可记录比较失语症病人头针治疗过程中的脑变化。

其中MRI较多用于针刺研究的是fMRI。fMRI因为其无辐射性、高空间分辨率、可针对穴位设计针刺任务的特点，在现阶段的针刺神经影像学研究中所占比例较大。针刺的脑电研究中最常见的是观察针刺对EEG中某一波形的影响。如Yin等[27]通过观察针刺合谷穴对10例健康受试者EEG中α、β、θ波段功率的影响，将其与进针、留针、行针时的针感进行相关性分析，结果显示留针针感较强的受试者的α波段功率改变较大。目前的神经影像学研究也证实针刺可以调节包括边缘系统、前额叶和脑干等脑区的功能[28]。

合理运用神经影像学、神经电生理学技术探讨头针治疗失语症的疗效机制，优势在于：其一可捕捉和理解在经过头针治疗时或者治疗后，PSA病人的脑部特定语言区所对应的神经变化；二是捕捉以特定神经基质为靶点的头针施行技术引起的神经变化；三是可分析出头针能激活的某种神经因子，帮助预后判断。田莉等[29]和陈丽等[30]研究表明，大脑皮层各个区域的功能与其相应部位的血流量联系密切，而头部顶颞前斜线分布区域又为运动性语言中枢的体表投影，针刺头部顶颞前斜线头皮区域的穴位，可使该区域血流量发生变化，从而影响皮层的血液运行，改变脑细胞代谢而有利于修复损伤的脑组织，有利于恢复大脑皮层的运动性语言中枢的功能。故要描述和探讨针刺治疗PSA的疗效机制，我们或可借助神经影像学和神经电生理学技术得到更好的答案。随着西方失语症成套测验(WAB)及国内发展的汉语失语症成套测验(ABC)等失语检查量表的推广使用，头针治疗失语症的疗效评估的准确性和多样性也得到了保证。头针结合镜像神经元系统，神经导航下引导TMS、经颅直流电刺激(tDCS)等治疗失语症的创新技术的发展应用，拓展了头针治疗失语症的思路，为失语症病人的康复提供了更多可能的空间。

4 总结与展望

头针作为一种有效的失语症治疗手段，虽广泛运用于临床，但其针刺手法、刺激强度均无标准；从中医角度辨证论治，失语症诊断标准不一，方式方法也各有不同；很多临床研究缺乏严谨的试验设计，规范的操作流程，其结果可能导致试验有效率与真实有效率不符，可信度下降；对近红外脑功能成像技术(fNIRS)以及MRI，EEG等先进技术手段的不了解以及使用的不充分，使头针在失语症康复中的机制探讨变得局限。

因此，要进一步利用科学手段探讨和明确头针在卒中后失语症中的作用机制，以此慢慢建立规范的评价标准和治疗体系，帮助治疗师明确头针治疗最佳介入时间，同时个体化、针对性选用最佳治疗手段进行康复，造福病人的同时推动中西医整合技术的有效持续发展。在未来的研究中，我们呼吁研究者进行更多巧妙严谨的试验设计，实施创新标准的技术方法探索针刺治疗PSA的疗效。以神经影像学、神经电生理学技术为手段，在针刺相应穴位与言语功能定位区的关系、头针治疗卒中后失语症的康复机制方面不断努力，因“病”制宜，因人而异，辅以非侵入性脑刺激技术的介入，将是运用头针更好地治疗PSA值得期待的诊疗模式。