以老年消瘦、贫血、骨破坏为表现的轻链型多发性骨髓瘤1例

1 病例资料

病人，男，84岁，因“体质量减轻半年余”于2017年1月4日收入我科。病人近半年来无明显原因体质量下降约10 kg，无发热、心悸、盗汗，无食欲改变、手抖、眼突，无多饮、多尿、口干等症状。在外院查血常规：WBC为5.42×109/L，RBC为2.21×1012/L，Hb为74 g/L，PLT为178×109/L，大便隐血阴性。头颅MRI示：脑内多发腔梗灶，脑萎缩，脑白质变性。既往有T2DM病史二十余年，平素服用二甲双胍降糖(近几个月自行停药)，有右侧面瘫史多年(1个多月前出现左侧面瘫)。入院查体：生命体征平稳，浅表淋巴结未触及明显肿大，右眼睑下垂，口角左偏，伸舌右偏，胸骨无压痛，心、肺无异常，腹软未及包块，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。

入院后完善相关检查。血常规：RBC为1.98×1012/L，Hb为68 g/L，红细胞压积为0.21%，RBC平均体积为 103.60 FL，平均Hb含量 为34 pg，平均Hb浓度为 329 g/L，网织RBC百分率为 0.84%，网织RBC计数 为16.7×109/L；血沉为 30 mm/h；HbA1c为6.00%；尿微量蛋白为179.15 mg/g；生化：总蛋白为 56.6 g/L，白蛋白为 35.5 g/L，球蛋白为 21.1 g/L，白球比为1.7，FPG为 4.41 mmol/L，肌酐为 106.0μmol/L；免疫5项：IgG 为4.78 g/L，IgA为 0.99 g/L，IgM 为0.24 g/L，补体C3 为0.60 g/L，补体C4 为0.45 g/L；甲状腺功能正常，肿瘤标志物大致正常。胸部+全腹部CT平扫：(1)颈、胸、腰椎及部分肋骨、骨盆各组成骨骨质破坏伴软组织肿块，考虑恶性病变，转移可能；(2)胆囊结石；(3)膀胱壁增厚，请结合临床；(4)前列腺增生；(5)右肺小结节，性质待定，建议随访。病人贫血、消瘦合并多发骨破坏，进一步查骨破坏相关检查：甲状旁腺素正常，尿轻链：尿κ轻链(Kap)为11.00 mg/L，尿λ轻链(Lam)为1220.00 mg/L，κ轻链/λ轻链为0.01；尿β2微球蛋白为3.06μg/L；腰椎MR平扫：(1)颈胸腰椎多发异常信号，建议ECT检查；(2)颈椎病伴C3/4，C4/5，C5/6，C6/7椎间盘突出；(3)腰椎退变伴L2/3,L3/4,L4/5,L5/S1椎间盘突出；骨髓细胞涂片：多发性骨髓瘤(MM，浆细胞系统异常增生，原幼浆占15.6%)。查骨髓病理：MM，免疫组化：CD38 +++，CD138 ++++，κ-，λ+，多发性骨髓瘤癌基因1(MUM1)++，ki-67 15%， cereblon (CRBN)+；血清游离轻链：血清游离κ：8.76 mg/L(正常：3～19.4)，血清游离λ：12650 mg/L(正常：5.71～26.3)，κ/λ：0.0007(正常：0.26～1.65)，血清免疫固定电泳：轻链L，诊断为MM L型,DS分期Ⅱ期A组，来那度胺+地塞米松(RD)ISS分期Ⅲ期。诊断明确，转至血液专科进一步诊治。

病人于2017年1月17日起予来那度胺+地塞米松(RD)方案化疗，具体为：口服来那度胺10 mg,每晚1次，21 d；地塞米松片2.25 mg，每日1次，21 d，化疗中未诉特殊不适，于2017年1月23日出院，出院前复查Hb升至107 g/L。

2 讨论

MM是由于单克隆浆细胞恶性增生、广泛浸润并分泌大量单克隆免疫球蛋白而引起广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、高黏滞综合征及肾功能不全等一系列临床表现的一种恶性肿瘤，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤[1]。部分MM病人，尤其在MM的早期，症状多无特异性，甚至无任何症状，因此常被误诊或漏诊[2]。有因乏力而误诊“营养性贫血”、“缺铁性贫血”，有因X线检查发现脊柱、肋骨等部位骨质疏松而误诊为“骨质疏松症”，有因骨痛误诊为“腰椎间盘突出”、 “腰椎压缩性骨折”、”恶性肿瘤骨转移”，有因发现尿蛋白阳性、肾功能损害而被误诊为“肾炎”，甚至“尿毒症”；有因免疫力降低被误诊为“肺部感染”，有因心肌淀粉样变性导致的胸闷、心前区不适被误诊为“冠心病”、“心肌病”等，在肾科、骨科、康复科、呼吸科等临床各科室均有可能遇到。本病例为高龄老人，以消瘦、乏力为主诉就诊于老年科，在老年病人中症状无特异性，非常容易漏诊。初步检查发现存在贫血，考虑可能存在营养不良、恶性肿瘤、内分泌系统及自身免疫系统疾病等，随后CT发现骨破坏，骨破坏可出现在恶性肿瘤骨转移、重度骨质疏松、甲状旁腺功能亢进等疾病中，MM也可以骨破坏为首发表现，为进一步鉴别通过骨髓检查后明确诊断为MM。

MM可分为IgG、 IgA、 IgM、 IgE、 IgD和轻链型等多种类型，其中轻链型占15%～20%[3]。轻链型 MM起病隐匿，临床表现缺乏特异性，其特点包括肾损害突出、骨痛，预后较差[4-5]。轻链型MM病人的血清球蛋白降低，总蛋白、A/G比值可在正常范围内，血清蛋白电泳一般无异常M带，易造成临床漏诊[6]。本文中该例病人以消瘦、乏力起病，无明显骨痛、肾损害不明显，实验室检查示中度贫血、球蛋白正常，免疫球蛋白降低，为排除实体肿瘤查胸腹部CT提示多发骨破坏，进一步行骨髓穿刺、血尿轻链测定、免疫固定电泳等检查，最终确诊为轻链型MM。

综上所述，在临床上，对中老年人反复不易控制的感染、不明原因的贫血、骨痛、严重骨质疏松、RBC沉降率增快、尿异常蛋白、肾脏损害、心脏损害等进行鉴别诊断时要排除MM的可能，并重视进行相关实验室检查，如骨髓穿刺、血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳等。