64排螺旋CT血管成像（CTA）在判断回盲部包块良恶性中的价值

张俊发 马湘乔 陈 萍

（解放军第463医院放射科，辽宁 沈阳 110042）

回盲部是指以回盲瓣为中心，包括盲肠、阑尾、升结肠起始部及末端回肠各10cm的区域[1]，该区域结构复杂，是各种消化道疾病的好发部位，如肿瘤，结肠炎，阑尾炎，肠套叠等。本研究主要探讨回盲部包块CTA血管成像对病变良恶性的提示，提高该部位疾病定性诊断符合率。

1 资料与方法

搜集2015年～2017年16例临床以右下腹包块为主要症状，部分伴有疼痛，发热，肠梗阻患者，男 12 例，女 4例，年龄56～92岁，平均年龄76岁。患者均行CT平扫+CT增强、并单独提取动脉期血管进行CTA后处理重建。16例均有肠镜检查并取病理结果，8例手术。

全部病例均采用 GE Lightspeed 64排VCT扫描，电压120 kV，电流200 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，增强扫描采用非离子型对比对比剂优维显（370 mgI/mL），采用双流高压注射器注射，对比剂1.0 mL/kg，流速3.5 mL/s。后处理CTA层厚0.625 mm，层间距0.625 mm。血管后处理采用VR、MPR、最大密度投影、MIP、表面遮盖法重建（SSD）等。

2 结果

CT平扫16例患者均显示回盲部管壁不规则增厚，管腔狭窄，2例合并肠套叠（图1），3例病灶周围模糊，见液性渗出。CT增强后：10例病灶中等不均匀强化，病灶内部还是周边见多发异常细小血管；6例病灶区强化程度低于正常肠管强化程度，其中2例肠管脂肪晕症消失。CTA：10例患者肠系膜动脉右下细小分支增多，包绕回盲部包块，呈“手抱球”样改变；6例回盲部肠系膜细小分支减少，腹主动脉附壁钙化及软斑块丰富。病理：2例管状腺癌，7例黏液腺癌，1例淋巴瘤，6例炎性浸润。

结合病理结果回顾分析：①管状腺癌及黏液腺癌CT平扫回盲部管壁不规则增厚，管腔狭窄；增强后明显中等强化，并在肿瘤内见斑点状无强化低密度区，多系含黏蛋白成分，我们认为这种征象诊断回盲部腺癌较有特征性；CTA病灶供血血管丰富，包绕回盲部包块，呈“手抱球”征象（图2、3、4）。②淋巴瘤CT平扫管壁多呈对称性均匀增厚；增强后均匀强化，管壁增厚明显；CTA病灶供血血管丰富，呈肿瘤包绕血管征象（图5、6）。③炎性浸润CT平扫管壁不规则增厚，边界模糊，周围脂肪间隙见炎性渗出；增强后强化不明显，低于正常肠管强化；CTA病灶供血血管稀疏，腹主动脉及回盲部供血血管多发附壁钙化及非钙化斑块影（图7、8）。

图1-8

3 讨 论

回盲部包括盲肠、末段回肠、回盲瓣、阑尾及其相应的血管、淋巴和神经。该部位的供血动脉主要由回结肠动脉发出的盲肠支、回肠支和阑尾动脉，并与肠系膜上动脉末端吻合，血管丰富，血管网复杂。回盲部为回、结肠的连接处，其解剖结构较复杂，上皮细胞移行，且该部位病变临床表现常不典型，尤其是老年人更容易掩盖回盲部病变。回盲部多种疾病均能够形成软组织包块：如不典型阑尾炎、肠道套叠等，易延误诊治，回盲部肿瘤发病比较隐匿，如合并阑尾炎病变周围粘连水肿，更增加了诊断的难度。该部位病变常规采用钡灌肠、全消化道钡餐透视，肠镜、超声、MRI、CT等进行检查，各种检查均对回盲部疾病具有一定局限性，不能全面显示病变；钡灌肠可以显示肠腔内病变的细节累及长度，纤维结肠镜可以直接观察肠腔内病变，并能活检获得病理结果，但二者均不能显示周围脓肿、淋巴结肿大及其他器官转移等肠腔外情况。超声检查因肠道气体干扰对病变显示欠佳，易漏诊。MRI扫描时间长且易受肠蠕动影响而产生伪影。CT扫描速度快，不仅可以显示肠腔内病变，同时亦可以显示肠壁厚度、肠腔外肿块、周围脂肪间隙、有无淋巴结肿大、邻近组织侵犯和及其他器官转移等[2]，增强+CTA扫描能够清晰显示回盲部病变的血供情况,并形成血管图[3]；通过 MIP、MPR、SSD、VR、CTVE及 MPR与CTVE融合等多种重建图像，不但可直观地显示病变,并能从多平面、多角度准确地显示肿瘤与周围血管及脏器的关系,给外科医师提供更详尽的资料，如显示病灶与周围血管、脏器的解剖关系,是否存在脂肪间隙、单纯受压还是浸润或包绕血管生长,可在术前就制定出比较完善的手术计划,为外科医师的手术提供更大的帮助[4-5]。

常见回盲部恶性肿瘤有回盲部腺癌、淋巴瘤，腺癌又分为黏液性腺癌、管状腺癌，前者在CT 动脉期薄层高分辨图像中，肿瘤内见斑点状无强化低密度区，多系含黏蛋白成分，这种征象有助于诊断回盲部腺癌；淋巴瘤与管状腺癌多以肠壁增厚并见软组织肿块影、伴或不伴有阑尾炎；管状腺癌及黏液腺癌管壁增厚多不均匀一致，管腔狭窄明显，早期就出现临床症状，会间断性出现大便形态改变；淋巴瘤很少出现大便性征改变，并引起肠梗阻，且淋巴瘤强化均匀一致，较少出现坏死。腺癌及淋巴瘤均血运丰富，CT增强后见多发新生肿瘤血管影，在使用表面遮闭技术（SSD）血管后处理后，见供血血管似章鱼触角样环抱肿瘤，形成独特“八爪鱼”征象。腺癌与淋巴瘤新生肿瘤血管在征象上又有不同，管状腺瘤新生肿瘤血管为包绕肿瘤生长，呈“手抱球”样改变；淋巴瘤新生肿瘤血管多位于肿瘤内部，呈肿瘤包绕血管征象。众所周知肠道炎症多为缺血性肠炎，缺血性结肠炎指由于闭塞性或非闭塞性动脉供血不足或静脉回流受阻所致的结肠缺血损伤，包块供血血管减少或正常，不会出现像恶性肿瘤所致的特殊征象，大部患者发现腹主动脉、肠系膜上动脉起始部附壁钙化斑块及软斑块影，并远端回盲部供血动脉分支显示稀疏，部分分支血管狭窄、闭塞；但CT及CTA检查观察肠系膜动脉三级以下分支的结果不可靠，需结合实验室检查及临床症状进行准确判断。

因此回盲部肿块CT平扫+CT增强及CTA能够对肿块的良恶性进行提示，为临床医师制定下一步治疗方案提供有力的证据，但仍需要辅助结肠镜及局部组织的病理检查。同时清晰的动脉CTA图像还能够为外科医师提供比较直观的肿瘤血供图，有利于医师在术前了解对肿瘤范围，并制定完善的手术方案，为减少术中并发症提供客观的资料。