临床路径优化卫生资源的分析研究

——关 翎 郭昱君 杨燕绥 邱亨嘉，2*

临床路径(Clinical pathway, CP)是以循证医学证据和指南为指导，通过标准化某一病种的治疗过程而建立起来的一类医疗行为，其通过改进医疗质量、减少变异、降低医疗成本等，最终使患者获得最佳治疗效果，医疗机构获得最大效益[1-2]。目前，临床路径已在美国等国家广泛应用[2-3]，实施临床路径能够在某些病种的治疗中有效降低平均住院天数、住院费用及并发症[4-5]，临床路径的定义标准也相应不断得到完善[6-7]。自卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》(卫医管发〔2009〕99号)颁布以来，一些病种的临床路径逐步在试点医疗机构实施，但由于很多医院对临床路径实施率和培训率不高等原因[8-10]，我国尚未形成完整的“临床路径”照护模式[11-12]，根本原因在于我国尚缺乏实证研究以证明临床路径的效益。因此，本研究通过实证研究评价临床路径效果，旨在为我国推动临床路径提供支持。

脑梗死(Cerebral Infarction，CI)是由于动脉向脑运输血或输氧时受阻所引起局部脑组织缺血缺氧性病变坏死，临床上表现为相对应的神经功能缺失[13]。因具有高发病率、高死亡率及高致残率等特点，脑梗死已成为我国主要的健康问题，也是原卫生部力行推广的临床路径病种之一[14-15]。

以往的研究主要集中于临床路径对住院天数和医疗费用的影响，而未使用临床路径的重要指标“变异系数”来检验资源消耗的离散度；此外，之前的研究仅局限在总住院费用，少有利用住院期间的细项费用来检验住院费用的消耗情形。但细项费用能反映临床医师治疗行为的差异，更能体现临床路径的效果。

本研究重点探讨临床路径组和非临床路径组在住院天数及医疗费用变异系数的差异，并进一步探讨两组间各项医疗细项费用变异的差异。本研究假定临床路径组与非临床路径组相比，在住院天数和住院费用方面均有较低的变异系数；而且临床路径组7项细项费用的变异系数均较低。

1 资料与方法

1.1 样本和资料来源

病例数据来源于深圳市7家三级公立医院2016年1月-2016年9月因脑梗死入院的患者病案首页信息。参考《脑梗死临床路径(2016年国家版)》，本研究对象定义为第一诊断脑梗死(International Classification of Disease 10 (ICD10)：I63)，无手术且出入院诊断一致的患者。考虑样本来自多家医院，为了确保数据分析的合理性与准确性，先进行数据清洗，确认ICD诊断码与中文疾病诊断名称的对应，排除手术病例、死亡、极端住院天数、重复录入等条件不符合的病例，并通过研究确认条件病例的人口特征与入组分布无差异，最后纳入1 913病例(占相关诊断病例98.1%)进行分析。

1.2 变量定义

自变量定义为是否为临床路径组。本文判定入组方式是参考病案首页录入数据。具体入组情形由各医院医师根据标准判定。《脑梗死临床路径(2016年国家版)》的第四点指出：进入路径标准为第一诊断必须符合脑梗死疾病编码(ICD-10：I63)，当患者同时伴其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

资源利用为因变量，包括住院天数和住院总费用。住院总费用再细分类为西药费、医疗照护费、治疗费、诊断费、耗材费、康复费、中医相关治疗费共7个细项。以上变量内容均截取自数据，经过逻辑检验，确保合理性与可用性。其他变量包含患者人口学特征、入院途径、共病指数等。人口学特征有年龄(未满 45 岁、45～54岁、55～64岁、大于 65 岁)、性别(男、女)、婚姻状态(已婚、其他)、患者来源(医院所在区、医院所在市的外区、其他地区(含外省))；入院途径则为门诊、急诊；“共病指数”参考 Deyo 版本进行计算。由于数据信息的疾病编码为ICD-10，而Deyo 版本为ICD-9-CM，故经过对照转换编码后再计算，最后获取共病指数，分为3组：0分表示完全没有共病，1分表示轻度共病，≥2分表示中重度共病情形[16]。

1.3 统计分析方法

本研究数据整理与分析均采用SAS 9.3统计软件。描述性统计包含频次、百分比、平均数、标准差，呈现病人人口学特征、疾病情况、费用情况的基本分布。非参数检验、卡方检定分别验证连续变量、类别变量的相关性。此外，变异系数(Coefficient of Variation, CV)用于比较临床路径组与非临床路径组在住院天数、住院总费用以及所有细项费用的变异程度大小；当变异系数越大，表示组内数据的离散情形越大[17-19]。

2 结果

2.1 研究样本的基本信息

表1显示研究样本1 913个病例的基本信息分布情况。总体而言，患者平均年龄在64.37岁，其中小于45岁的患者比例最少，占6.95%，大于65岁的患者比例最高，占49.61%。男性比例占62.83%；近九成患者为已婚状态；81.76%患者来自医院所在市；急诊入院比例较门诊高，占52.01%；将近7成的患者存在共病情况。根据临床路径分组，临床路径病例组为746例(39.0%)，非临床路径组1 167例(61.0%)。比较两组患者基本特性，在年龄方面无显著差异，其他方面均存在显著差异；其中临床路径组的男性比例、已婚比例、门诊入院比例均高于非临床路径组。但在共病情形方面，临床路径组患者无共病的比例23.06%，中重度共病30.16%；非临床路径组无共病35.30%，中重度共病患者20.82%。

表1研究样本基本特性的总体分布以及分组后的分布情形(n=1 913)

表2住院天数、住院费用的分布情形

项目临床路径样本数平均值M1(标准差)非临床路径样本数平均值M1(标准差)平均值改变(%)(M1-M2)/M2(%)P住院天数74610.47(5.23)1 16710.63(6.38)-1.50.569住院总费用74615 701.2(10 446.3)1 16714 823.0(11 763.5)5.90.097西药费7466 346.2(5 307.3)1 1675 329.4(4 969.2)19.1<0.001综合医疗服务费7451 557.3(1573.4)1 1651 555.9(1 953.2)0.10.986诊断费7435 160.0(2 672.4)1 1675 080.6(2 977.0)1.60.545治疗费3231 844.6(1 620.1)5792 387.8(2 704.7)-22.7<0.002耗材费745607.3(599.5)1 166631.4(924.7)-3.80.489康复费107184.3(294.6)304257.8(706.5)-28.50.139中医相关费用444745.6(703.5)778496.1(736.8)50.3<0.001

注：并非所有患者都有各项费用，所以各项费用的计算样本数不同；单位：人民币元。

2.2 两组住院天数和住院费用项目的分布情形

表2显示临床路径组和非临床路径组在住院天数和住院费用项目的差异。在住院天数方面，临床路径组10.47天，比非临床路径组10.63天下降1.5%；在平均住院总费用方面，临床路径组15 701.2元，比非临床路径组14 823.0元高5.9%。

在细项费用方面，相比较于非临床路径组，康复费下降最为明显(28.5%)，平均费用从257.8元降至184.3元；其次下降的是治疗费(22.7%)，平均费用从2 387.8元降至1 844.6元；耗材费从631.4元降至607.3元，下降了3.8%。而临床路径组的中医相关费用和西药费则高于非临床路径组，分别高出50.3%和19.1%。

2.3 两组住院天数和住院费用的变异系数差异

变异系数分析用于检验执行临床路径对医疗资源使用变异的影响。变异系数越小，说明医疗资源使用的变异程度越低。表3比较两组(临床路径组VS非临床路径组)的住院天数以及住院费用的变异系数差异。在住院天数方面，临床路径组的变异系数为50.5%，低于非临床路径组的变异系数的60.0%；在住院总费用方面，临床路径组的变异系数为66.5%，低于非临床路径组的变异系数为79.4%；总体上临床路径组各项目的变异系数均低于非临床路径组，表明执行临床路径减降低了路径组内的离散程度。特别是费用细项方面，非临床路径组与临床路径组的变异系数差异范围从114.2%到6.8%。变异系数差异最显著的是康复费114.2%；随后是中医相关费用54.1%、耗材费47.8%、治疗费25.5%、综合医疗服务费24.5%。根据对两组变异系数差异的观察，执行临床路径组的医院或医生的临床操作相对更规范。

3 讨论和建议

3.1 两组指标的离散程度差别

变异是健康照护系统中的一个关键因素。减少变异最为重要的目的是使医疗失误最小化，最小化健康照护服务可获得性，以及最小化医学证据的稀缺使用[20-21]。因此，照护机构减少或控制临床照护变异的一个有效的策略是引入临床路径，以减少在治疗结果、费用等方面的变异[22]。变异离散程度是评价临床路径效果的重要指标之一,本研究结果显示，非临床路径组各类项目的变异系数均大于临床路径组，有些指标的变异系数差异高达54%～114%，显示非临床路径组在治疗方面受医师个人经验影响较大。换言之，临床路径组在治疗上存在较高的一致性，故从变异系数来看，临床路径彰显了一定的效果。

表3住院天数、住院费用变异系数差异

项目临床路径组变异系数(CV1)(%)非临床路径组变异系数(CV2)(%)变异系数差异(CV2-CV1)(%)住院天数50.560.09.5住院总费用66.579.412.9西药费83.693.29.6综合医疗服务费101.0125.524.5诊断费51.858.66.8治疗费87.8113.325.5耗材费98.7146.547.8康复费159.8274.0114.2中医相关费用94.4148.554.1

3.2 两组住院费用的差别

本研究结果显示，临床路径组和非临床路径组的医疗资源消耗无一致性，有些费用临床路径组较高(如中医相关费用和西药费、西药费)，有些则为非临床路径组较高(如康复费、治疗费和耗材费)。原因可能是临床路径实施率不高所致[8-10],并且缺乏激励机制或授权机制来管理这项政策[23];另外可能的原因为，与外科手术相比，内科医师更倾向于采用临床指南(guidelines)而非临床路径，因为临床指南为医生提供了可参考的服务项目，而非日常实践活动[24-25]，因此建议更多的研究来探讨内科和外科临床路径的依从率。

3.3 研究限制与建议

本研究采用变异系数来评估医疗资源使用情况。样本来自多家医院，且为了排除医院间的差异，事后分别检验各家医院两组病例的变异系数，医院之间虽然存在差异，但入组与非入组之间的费用差异具有一致趋势。即便如此，本研究还存在一定局限:(1)数据来源于医院病案首页，无法精准掌握各家医院医师对于入组或退组的判定过程，也无法从数据当中了解具体干预措施。此外，缺乏临床指标校正不同类型脑梗死的严重程度。(2)数据来源于深圳市7家公立医院数据，结果无法外推到其他城市或地区的医院。(3)因研究目的而采取变异系数病例，建议后续研究可应用回归模型进行深入分析。

本研究中临床路径组在资源使用上存在较高的一致性，即具有更低的变异系数，尽管本研究数据来源于多家医院且两组患者的特征无显著差异，但未来仍需进行深入的研究探讨，以提供更多的信息作为卫生政策参考。