老年癌症患者共病的研究进展

李思思，张艳，李宏洁，杜灿灿，赵敬

癌症发病率呈逐年上升的趋势，2018年全球范围内将会有1 810万癌症新发病例和960万癌症死亡病例，其中，有57.3%的死亡病例将发生在亚洲［1］。国内研究报道，2015年我国居民恶性肿瘤粗死亡率为169.41/10万，其中≥70岁人群死亡占总死亡率的60.64%［2］。年龄是癌症发生的危险因素之一，据统计，有超过50%的癌症患者年龄≥65岁［3-4］，老年人已经成为癌症患病的主要群体。此外，老年人因生理功能减退，罹患多种慢性非传染性疾病的可能性增加，发生率逐年上升［5］，且癌症患者好发多种慢性非传染性疾病共存［6］。由于慢性非传染性疾病和癌症的发病率随着年龄的增长而增加，老年癌症患者的共病发生率往往更高［7］。我国对共病的关注较晚，癌症共病的研究尚处于起步阶段。因此，本文对共病的概述、老年癌症共病发生率及模式、老年癌症共病测评工具及共病对老年癌症患者的影响进行综述，以期为进一步开展相关研究提供依据。

1 共病的概述

1.1 共 病 的 概 念 共 病（multimorbidity，comorbidity 或multiple chronic conditions）最早由美国的 FEINSTEIN［8］于1970年提出。2008年，WHO正式将共病定义为共存于同一患者体内的2种或2种以上的慢性非传染性疾病［9］。本文中所述的老年癌症患者共病指的是老年患者除了罹患癌症，还存在1种或1种以上的慢性非传染性疾病。

1.2 共病的表现形式 共病的形式有2种：一种是相互关联的多病共存（comorbidity），疾病之间有共同的危险因素，治疗方向大致相同；另一种是无关联的多病共存（multimorbidity），疾病在发病学上无关联，各种疾病的治疗方案之间常有矛盾［10］。但MENESES等［11］认为，comorbidity和multimorbidity没有区别，可以相互替换。

1.3 共病的分类 共病的分类有4种：躯体疾病与躯体疾病共存、躯体疾病与老年综合征共存、躯体疾病与精神心理疾病共存、精神心理疾病与精神心理疾病共存［12-13］。相对于其他表现形式而言，目前国内有关精神心理疾病与精神心理疾病共存的研究较多［14-15］。

2 老年癌症共病发生率及模式

老年癌症患者共病发生率高［16］，但由于癌症类型的不同和老年共病发生率的调查研究存在明显的方法学异质性，包括抽样方法、共病测量指标及数据来源等［17］，因此，尚未对癌症共病的模式形成共识［18］。

WILLIAMS等［19］调查在北卡罗来纳癌症登记中心登记的539例老年癌症患者，根据患者自我报告，有92%的老年癌症患者还存在1种慢性非传染性疾病，超过一半的老年癌症患者报告共病影响其日常活动。丹麦临床医学研究所的一项研究表明，大肠癌的共病发生率为14%～68%［20］。一项荷兰的研究表明，53%的60～74岁老年癌症患者至少有1种慢性非传染性疾病，≥75岁的老年癌症患者共病发生率增加至 63%［21］。

癌症共病模式和癌症共病发生率相关，虽然老年癌症患者共病发生率高，但癌症共病模式尚未形成共识，其中以癌症共病高血压模式较为常见。一项关于老年慢性非传染性疾病共病模式的Meta分析将纳入的共病分为三大模式，分别是心血管和代谢性疾病共病模式、心理健康问题共病模式和肌肉骨骼肌疾病共病模式，其中癌症归属于心理健康问题共病模式，其发生率为100%［22］。一项尼日利亚探索老年癌症共病模式的研究显示，26.9%的癌症患者至少患1种慢性非传染性疾病，其中与癌症常见的共病疾病有高血压、糖尿病和消化性溃疡［23］。乳腺癌患者常见的共病疾病有高血压、糖尿病和心肌梗死［24］，美国多发性骨肉瘤患者常见的共病疾病有高血压、充血性心力衰竭、脑血管疾病、周围血管性疾病等［25］。

3 Charlson共病指数（charlson comorbidity index，CCI）

国际上老年癌症一体共病的评估工具还未统一，也没有“金标准”，目前国际上应用最广泛的是CCI［26］。CCI是为了帮助预测慢性非传染性疾病的死亡率而制定的一种简单、易于应用和有效评估共病死亡风险的方法和指标［27］。1987年，CHARLSON等［28］为建立一种共病的预后分类，采用纵向研究方法，以604例不同疾病患者为研究对象，最终根据患者的1年死亡率而制定出CCI，并在685例乳腺癌患者中验证了CCI预测共病死亡风险的能力。CCI包括疾病评估、严重程度评估和评分系统3大部分，其中疾病评估包括心肌梗死、充血性心力衰竭、周围血管疾病等19项疾病，严重程度评估则是根据疾病的严重程度分别计为1、2、3、6分。CCI根据年龄调整计分，自50～59岁开始计1分，每增加10岁增加1分［13］。目前被应用于肺癌［27］、结直肠癌［29］、头颈部癌［30］和前列腺癌患者［31］等的研究中。美国学者GANTI等［27］对1994—2007年确诊的617例肺癌患者进行回顾性分析，计算每位患者的CCI并采用多因素Cox比例风险模型评价CCI与生存的关系，同时调整了其他预后因素。WU 等［29］于2007—2011年，共发现5 643例接受手术切除及放化疗的结直肠癌患者，使用Cox比例风险模型，根据年龄调整的CCI评分和5年生存率，同时调整性别、基于奥沙利铂的化疗等其他预后因素，来估计该患者生存率。SINGH等［30］介绍和验证了CCI在头颈部癌症患者中的应用，确定了其准确性和易用性。该研究按照CCI将共病程度分为0～3级，0分为0级，1～2分为1级，3～4分为2级，＞5分为3级，并根据共病程度将88例头颈部癌症患者分为两组，0～1级为低级别共病组，2～3级为晚期共病组，使用Kaplan-Meier分析生存曲线，Cox比例风险模型确定了每个自变量与生存之间的相对风险。结果显示CCI成功应用于所有的研究人群中，晚期共病组患者的肿瘤特异性生存值明显低于低级别共病组患者。LEE等［31］研究纳入336例接受根治性前列腺癌切除术的患者，根据年龄将患者分为两组，用CCI评估患者共病情况，结果显示，根治性前列腺癌切除术患者CCI与癌症非特异性死亡独立相关，但仅在65岁男性中存在。目前CCI已应用于我国老年患者共病的评估，研究者王灯英［32］用评分来评估某三级甲等医院住院老年患者的共病情况，并分析共病与营养状况的相关性，结果显示老年患者营养状况与共病状态有明显相关性，且老年共病状态影响营养干预的疗效。

4 共病对老年癌症患者的影响

4.1 共病影响老年癌症患者的诊断 共病对癌症诊断的影响取决于与癌症类型、共病类型、严重程度和卫生保健系统有关的因素［33］。老年共病对癌症诊断的影响存在两种矛盾情况。（1）共病可以增加老年患者医院就诊的次数，有利于癌症的早期筛查和诊断［33］。AHN等［34］以454例Ⅰ～Ⅲ期非小细胞肺癌患者为研究对象，探讨了共病对其疾病症状、治疗和结局的影响。研究结果显示，共病程度越高的患者越有可能出现癌症的早期症状，从而有利于癌症的早期诊断。（2）共病可能会延迟老年癌症患者的诊断时机［33］。GRANN等［35］以丹麦23 476例黑色素瘤患者为研究对象，探索了共病在黑色素瘤患者中的作用。研究结果显示，共病延迟了黑色素瘤的诊断，分析原因可能是：共病的老年患者更容易被诊断为结节性黑色素瘤亚型，其发展迅速，起病隐匿，缺乏早期症状，且更具侵袭性；共病或治疗的副作用，掩盖黑色素瘤的症状，或降低患者和医护人员对黑色素瘤的意识。为了明确诊断癌症共病患者，国内学者倡导需要对此类患者进行医学、心理和功能的多项目、多维度评估的诊断过程，评估者应由肿瘤科医师、营养医师、临床药师、语言治疗师、临床心理师及护士等多学科团队组成［36］。

4.2 共病影响老年癌症患者治疗方式的选择 共病影响着老年癌症患者对治疗方式的选择［23］。诸多研究表明，与无共病的癌症患者相比，癌症共病患者接受积极性的治疗可能性小［37-39］。JORGENSEN等［40］以961例患者为研究对象，主要探索共病和年龄≥70岁患者对接受外科手术、化疗及化疗依从性和预后的影响，结果表明，老年癌症共病患者较少接受最优的手术和治疗方案，分析原因可能是老年共病患者病情加重、功能状态受损、化疗毒性更强。但是，也有研究表明，癌症共病患者可能会存在治疗过度的现象［41］，这可能与患者所患低风险癌症类型有关。

4.3 共病影响老年癌症患者的生存期 近年研究发现共病对老年癌症患者的生存期会产生不利影响［38，42］，其影响程度随着共病的严重程度加大而加深［37］，5年死亡危险比为1.1～5.8［43］。共病影响老年癌症患者生存期的原因：（1）老年患者基础疾病对非癌症特异性死亡率的直接和独立影响。癌症特异性死亡指的是癌症患者的死亡是由癌症疾病造成的［42］。目前，一些由共病引起的癌症患者的死亡归结为癌症引起的死亡，因此，老年共病对生存期的影响可能会被忽视。（2）老年癌症共病患者较少接受积极性的治疗（手术、化疗和放疗），这可能降低了其生存期；同时有些接受积极治疗的老年癌症患者可能因为更高的治疗毒性而会对生存期产生不利影响。

4.4 共病影响老年癌症患者的生活质量 共病会使非癌患者的生活质量变差［44］，但目前关于共病对老年癌症患者生活质量的研究较少［33］。一项关于共病对食管癌术后生活质量影响的研究表明，随访6个月后，共病组和非共病组患者的生活质量均下降。与健康或未共病的患者相比，共病患者除了认知功能、食欲减退、窒息和咳嗽恶化外，其他方面的生活质量并未随着时间的推移而恶化［45］。一项关于共病对乳腺癌患者生活质量影响的研究表明，共病使患者的生活质量降低，并且随病程延长而降低［46］。分析原因是共病可能与治疗相互作用，也可能由癌症治疗引起，并协同降低患者的生活质量［47］。

5 小结

老年癌症患者比例不断上升，由于老年人生理和心理问题，如老年共病、功能状态、多重用药、认知和心理健康缺陷等非癌症因素，造成老年癌症患者的照护存在困难。正由于共病这种生理和病理的复杂性，老年癌症患者的需求是动态的、多面的，并且依赖于临床情况。但因为老年癌症共病患者的特殊性，大部分临床试验和实践指南将其作为排除标准［48］，所以目前关于老年癌症共病患者的研究较少。但共病影响着老年癌症患者的诊断、治疗方式的选择、生存期及生活质量，且癌症共病模式尚未达成共识，因此，需要将老年癌症共病患者纳入临床试验中，了解其需求，解决其现存问题。我国关于老年癌症共病的研究较少，首先需大样本多中心地探索我国老年癌症共病模式，为医务人员预防癌症患者发生共病现象提供管理依据，其次需了解老年癌症共病患者的情况和需求，进一步探索老年癌症共病患者的影响因素，同时制定适合我国人群特点的干预措施，以满足患者的需求，解决患者的问题。

作者贡献：李思思负责文章的构思与设计、文献/资料的收集与整理、论文撰写、英文修订、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责；张艳负责文章的构思与设计、文章可行性分析、论文修订、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责；李宏洁负责文章的可行性分析、文献/资料整理；林灿灿、赵敬负责文献/资料收集。

本文无利益冲突。