降低缺血性脑卒中患者吸入性肺炎发生率

——陈 玲 张 贞 赵宗欢 田 媛 樊 霞 翟君丽 周高阳 仲月霞 张登文

1 主题选定

圈员采用5-3-1评分法，从上级重视程度、重要性、迫切性、圈能力4个方面，对提出的备选主题进行评价，得分第一顺位“降低缺血性脑卒中患者吸入性肺炎发生率”被选定为本期活动主题。

名词定义：临床上，缺血性脑卒中患者常因咳嗽、吞咽反射减弱等原因，导致口咽分泌物、胃内容物及食物反流误吸入肺而引起肺部炎症。诊断标准：(1)既往无支气管及肺部疾病史；(2)脑卒中后出现呛咳、气急、发绀、咳嗽、咯痰、发热等症状；(3)双肺干、湿啰音，体温>37.5℃；(4)外周血白细胞> 11×109/ L，中性粒细胞百分率> 70%，肺部胸片或CT提示双肺有片状阴影。纳入标准：(1)符合第四届脑血管病学术会议修订缺血性脑卒中诊断标准；(2)经头颅MRT/CT检查确诊为缺血性脑卒中患者；(3)年龄≥18岁。排除标准：(1)入院时已出现误吸或肺炎；(2)住院<24h；(3)年龄≥70岁。

衡量指标：缺血性脑卒中吸入性肺炎发生率=入院后发生吸入性肺炎患者例数/符合标准的缺血性脑卒中住院患者例数×100%。

选题背景：我国是全世界脑卒中发病率最高的国家之一，其中84%为缺血性脑卒中患者，目前已有1 110万缺血性脑卒中患者[1-2]。缺血性脑卒中患者中有19%～33%会发生吸入性肺炎[3]，一旦发生肺炎，并发症多，危害大，病死率高达20%～34%[4-5]。然而，在临床工作中，医护人员往往只注重原发病脑卒中治疗，忽视了吸入性肺炎的预防。查阅文献发现，关于缺血性脑卒中治疗、吸入性肺炎预防及治疗单方面的研究较多，但缺血性脑卒中合并吸入性肺炎的研究相对较少，本次活动具有一定意义。

图2 吞咽功能障碍导致吸入性肺炎的原因分析

图3 鼻饲饮食与胃食管反流导致吸入性肺炎的原因分析

图4 咽反射减弱导致吸入性肺炎的原因分析

2 活动计划拟定(略)

3 现状把握

3.1 相关流程分析(图1)

图1 改善前流程

3.2 数据收集与分析

收集2017年9月11日-10月22日符合标准的缺血性脑卒中患者96例，由专人进行数据统计、汇总与分析，计算得出符合标准的缺血性脑卒中患者吸入性肺炎发生率为34.4%。

对统计数据进一步分析发现，吞咽功能障碍、鼻饲饮食或胃食管反流、咽反射减弱3项累计百分比达81.8%，依据80/20法则，为本期活动改善重点。

4 目标设定

圈员通过5-3-1评分法，对圈能力进行测评，得出圈能力为80%。根据目标值计算公式[6]，目标值=现状值-现状值×改善重点×圈能力= 34.4%-(34.4%×81.8%×80%)=11.9%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3、图4)

5.2 要因确认

将所有末端因素分类制表，圈员以5-3-1评分法进行要因圈选。圈员共8人，总分40分，依据80/20法则，32分以上为要因。选定要因有：(1)惯性思维；(2)相关知识缺乏；(3)宣教知识更新不及时；(4)认识不到位；(5)留置胃管；(6)无风险评估量表；(7)培训考核流于形式；(8)考评制度不完善；(9)操作流程不完善；(10)流程过于繁琐。按照其共性整理归纳为5个要因：(1)风险评估不到位；(2)缺乏相关制度及操作流程；(3)培训考核未落实；(4)医护患认识不到位；(5)管路因素。

表1对策拟定与整合

真因对策方案提案人评价(分)可行性效果性圈能力自主性总分(分)判定负责人实施时间对策编号风险评估不到位成立管理小组,明确分工翟君丽34363436140√张贞2017.11.09-2018.01.29对策一选择适宜的误吸风险评估量表王小琴36322836132√翟君丽2017.11.13-2018.01.31对策一建立医护一体化微信交流平台田媛32363428130√翟君丽2017.11.09-2018.01.31对策一合理排班,确保准确评估周高阳30323638136√樊霞2017.11.13-2018.01.31对策一医护一体化精准筛查张贞30322832122√樊霞2017.11.13-2018.01.31对策一医护患认识不到位更新知识,摒弃惯性思维赵宗欢32343636138√田媛2018.01.22-2018.01.31对策二多途径对患方进行健康宣教张贞34323634136√王小琴2017.11.09-2018.01.31对策二医护一体化健康指导田媛30283230120√樊霞2017.11.09-2018.01.31对策二做好目视管理翟君丽30283228118√翟君丽2018.01.15-2018.01.31对策二早期进行吞咽功能训练田媛30283230120√樊霞2017.11.09-2018.01.31对策二缺乏相关制度及操作流程制定吸入性肺炎预防管理流程周高阳28363436134√翟君丽2017.11.20-2017.11.26对策三制定预防吸入性肺炎管理SOP赵宗欢32363028126√张贞2017.11.27-2017.12.03对策三制作患方宣教手册赵宗欢30322630118√张贞2017.11.27-2017.12.03对策三制定误吸应急预案流程赵宗欢32242836120√张贞2017.11.27-2017.12.03对策三制定质量控制制度赵宗欢34283028120√张贞2017.11.27-2017.12.03对策三更新相关护理常规樊霞30322834124√樊霞2017.11.27-2017.12.03对策三培训考核未落实制定详实的培训计划田媛30302832120√赵宗欢2018.01.02-2018.01.31对策四邀请专家授课张登文30283034122√闫忠军2018.01.02-2018.01.31对策四微信平台推送相关知识张贞28323226118√樊霞2017.11.09-2018.01.31对策四安排人员到康复中心参加培训樊霞34323634136√张贞2018.01.08-2018.01.14对策四成立考核小组樊霞28303026114√翟君丽2018.01.02-2018.01.31对策四严格考核翟君丽26303032118√樊霞2018.01.02-2018.01.31对策四完善培训记录,定期检查樊霞2624202494×

5.3 真因验证

依据现场、现实、现物原则，利用真因验证查检表，于2017年10月进行查检，统计汇总资料发现，风险评估不到位、缺乏相关制度及操作流程、培训考核未落实、医护患认识不到位4项累计百分比达90.9%，依据80/20法则，为真因。

6 对策拟定与整合

全体圈员展开头脑风暴会议，对4条真因根据5W1H原则详细制定对策，并从可行性、效果性、圈能力、自主性4方面进行评价。总分120分，依据80/20法则，96分以上为可行对策。共选定22条对策，按照其共性，归纳整合为4大对策群组予以实施。见表1。

7 对策实施与检讨

对策群组一：成立小组，科学管理，准确评估

对策内容：(1)成立管理小组，由卒中医生、护士长及护理骨干组成，并明确人员分工，细化职责。(2)查阅文献，从众多评估量表中选择效度及信度均较高的SSA(标准吞咽功能)评估量表，作为风险评估量表。(3)合理排班，保证活动初期每班都有小组专门评估成员在岗，准确完成患者风险评估及筛查，确保评估同质化。(4)建立医护一体化微信交流平台，对执行过程中存在的问题展开头脑风暴讨论，共同商讨解决方案。

效果确认：缺血性脑卒中患者吸入性肺炎发生率由34.4%降低为26.7%。

对策群组二：更新医护理念，改变惯性思维，提高医护患认知度

对策内容：(1)查阅指南及专家共识，邀请专家授课，组织医护人员共同学习，统一认识，树立“防大于治”理念；更新护理常规，摒弃临床惯性思维，创新测量方法，改变胃管留置长度，更改鼻饲方式由间断推注为持续泵入。(2)医护一体共同查房，由医生讲解吸入性肺炎发生原因及危害，由护士讲解注意事项及预防措施。(3)多途径、多形式宣教。制定图文并茂、通俗易懂的健康教育手册发放给患方，循环播放宣教视频，病区等候区制作宣教展板，走廊粘贴宣教海报。(4)购置吞咽康复训练仪，录制操作视频。(5)利用“邻客医生”手机APP和微信为患者建群，定时推送宣教内容，及时答疑解惑，提高患方认知度、依从性及满意度。

图5 改善后流程

表2活动检讨与改进

活动项目优点缺点或今后改进方向主题选定结合实际发现问题,选出主题较重要对重症患者而言,本主题针对性不强活动计划拟定责任到人时间安排合理性有待提高现状把握通过资料收集、调查统计等,准确把握本期活动改善重点在资料统计分析上应更加精确目标设定结合圈能力及问题需解决的紧迫性,利用公式设定目标,客观、可及进一步挖掘圈员潜能解析运用品管圈手法解析,主次要因分析全面圈会讨论耗时较长,工具应用熟练度有待提高对策拟定提出对策问题针对性强,较全面,临床可操作性强政策支持及成本付出考虑不到位对策实施与检讨责任到人,任务明确,分工协作,能及时分析、检讨、改进沟通能力有待加强,改进措施实施力度欠佳效果确认通过资料收集和数据比较等,使改善效果更具说服力效果维持需持续关注标准化标准作业程序简洁明了,方便学习,可行性强有些对策未能制定标准化圈会运作情形圈员能够积极主动完成任务,每次会议都能按时参加提高圈会效率,节省圈员时间遗留问题仅关注脑卒中住院患者吸入性肺炎相关情况,但实际临床上>45%的患者在急诊入院时已伴有吸入性肺炎,这将是后期继续关注的问题

效果确认：缺血性脑卒中患者吸入性肺炎发生率由26.7%降低为19.3%。

对策群组三：建立相关制度，制定预防流程

对策内容：(1)查阅文献、指南与专家共识，建立“缺血性脑卒中患者误吸筛查流程”“缺血性脑卒中患者误吸预防流程”。(2)医护一体制定缺血性脑卒中患者吸入性肺炎预防管理流程，包括气道管理流程、气管插管口腔护理流程、鼻饲管理流程等。(3)制定缺血性脑卒中患者发生误吸或窒息应急处置预案等。(4)查阅脑卒中治疗规范及2018年缺血性脑卒中治疗专家共识，制定缺血性脑卒中患者吸入性肺炎体位管理SOP及危重缺血性脑卒中患者鼻饲管理SOP等，将相关内容纳入护理常规，并及时更新。(5)制定缺血性脑卒中患者吸入性肺炎预防质量控制制度。

效果确认：缺血性脑卒中患者吸入性肺炎发生率由19.3%降低为13.2%。

对策群组四：加强培训，严格考核，规范执行

对策内容：(1)根据临床需求制定专项培训计划，为期4周。(2)培训形式多样化，如邀请专家授课、微信平台推送相关知识、实操演示、临床情景模拟等。(3)对制定的SOP及更新的护理常规及时培训。(4)选派小组骨干到康复中心进行实操培训。(5)严格考核。考核由个人提出申请，考核小组按照标准严格把关，理论及操作考核成绩>90分为合格，并发放合格证。(6)落实三级质控制度，每日抽查执行情况，每月汇总存在问题并改进。

效果确认：缺血性脑卒中患者吸入性肺炎发生率由13.2%降低为10.4%。

8 效果确认

(1)调查2018年2月5日-3月10日96例缺血性脑卒中患者吸入性肺炎发生率，为10.4%，目标达成率为106.67%，进步率为70.59%。

(2)完善了与主题相关的流程，见图5。

(3)活动后，圈员在责任感、品管手法、沟通配合、凝聚力、活动信心、积极性、解决问题能力等方面均较活动前取得了一定进步。

9 标准化

本次活动形成7项标准化文件，分别是：(1)改善后流程；(2)脑卒中患者误吸风险评估流程；(3)误吸及吸入性肺炎标准预防流程；(4)气道管理流程；(5)鼻饲管理流程；(6)经口气管插管口腔护理流程；(7)误吸应急预案。将所有标准化文件通过持续学习促使科室所有人员掌握并遵循。

10 活动检讨与改进

活动检讨与改进见表2。

下一期活动主题：多学科协作构建缺血性脑卒中患者“急诊-住院-康复”全程吸入性肺炎预防SOP。