光动力联合微波治疗增殖性红斑一例

燕鹏荣 解 燕 赵国伟

淄博市中心医院，淄博，255000

临床资料患者，男，71岁。因龟头红斑、肿块、溃疡伴疼痛2年余，于2017年6月来我院就诊。患者自述2年前，无明显诱因龟头出现大米粒大斑疹，无明显不适，逐渐增大、增厚。近2个月增长迅速，轻度渗出，疼痛。皮损渐扩大，且局部隆起形成肿块，皮损中央出现溃疡、结痂。发病期间曾多次于社区医院及私人诊所就诊，均按“湿疹”或“龟头炎”诊治，具体药物及用法不详，病情未见好转。

患者有慢性肾衰病史5年，行腹膜透析治疗，隔日1次，否认有特殊病史及冶游史，家族成员无类似疾病史，无包皮过长史。体格检查：系统体检未见明显异常。皮肤科情况：龟头中央处见一约1 cm×1 cm大边界不清楚、形状不规则斑丘疹，表面粗糙，轻度浸润，皮损中央溃疡，其上见棕黄色结痂及少许渗液，触痛明显，双侧腹股沟淋巴结未触及增大(图1)。实验室检查：血、尿、粪、肝功能正常，梅毒血清学试验及艾滋病病毒抗体均阴性。皮肤病理检查示：表皮增生，全层可见异型细胞，细胞核大、深染，未突破基底膜，真皮浅层炎细胞浸润明显，结合临床表现，诊断为“增殖性红斑”(图2)。患者拒绝手术治疗，经与患者及家属充分沟通后，行光动力治疗。

治疗：5-氨基酮戊酸光动力疗法治疗；5-氨基酮戊酸治疗前用灭菌注射盐水配制成20%浓度。治疗前应用浸有碘伏的纱布湿敷皮损30 min，后清除皮损表面鳞屑或痂皮，微波清除可见的增生皮损，纱布浸取适量配制好的5-氨基酮戊酸溶液覆盖皮损，5-氨基酮戊酸溶液湿敷于皮损及其周围1 cm处，然后使用保鲜膜封包，涂药后3 h用LED治疗仪(武汉亚格光电技术股份有限公司)波长为635 nm，照射20 min，计划将能量密度设为80 J/cm2，每周治疗1次。因照光期间患者出现灼热、刺痛感且难以忍受，逐步调低能量密度为30 J/cm2，患者可耐受，照射时间10～15 min，治疗间隔1～2周，能量密度以患者能耐受疼痛为限(30～40 J/cm2)，经8次治疗后，患者皮损基本消退(图3)，目前光动力治疗结束后8个月，仍在随访中。

图1龟头中央处见一约1 cm×1 cm大边界不清楚、形状不规则斑丘疹，表面粗糙，轻度浸润，中央溃疡，其上见棕黄色结痂及少许渗液图2表皮增生，全层可见异型细胞，细胞核大、深染，未突破基底膜，真皮浅层炎细胞浸润明显(HE，×200)

图38次治疗后皮疹消退，未见溃疡及渗出

讨论增殖性红斑(erythroplasia of queyrat，EQ)是一种少见的发生于黏膜上的一种原位癌，又名红斑增生病或红斑病，发病原因不明，损害多发生在龟头、冠状沟、女阴、肛门等处，男性较女性多发，单发常见，少见多发。通常表现为单个境界清楚、隆起的红斑，呈天鹅绒样外观，皮损直径多为 0.2～3.5 cm，增殖性红斑在组织病理上和鲍温病类似[1]。增殖性红斑较鲍温病更易发展为鳞状细胞癌，更具有侵袭性和更早发生转移[2]，约30%患者可转变为侵袭性肿瘤。目前主要治疗方法有：局部手术切除、光动力疗法、激光、冷冻、放射治疗、咪喹莫特或者氟尿嘧啶外用等，其治疗目标是清除原始病灶并降低复发率，同时还要考虑兼顾生殖器的外观、功能及患者的心理接受能力。从治疗效果方面讲，手术仍是首选方案，但是由于增殖性红斑发病部位的特殊性，手术往往会造成较明显的器质和功能损伤，进而极大影响患者心理健康，使患者难以接受。

光动力治疗(photodynamic therapy，PDT)是继手术、放疗、化疗和免疫治疗之后的又一种新疗法[3]。增殖性红斑的循证医学治疗，手术或mohs手术和光动力治疗证据强度为b级[4]。有学者建议，治疗后2年内，每3个月复诊1次，2年后每 6个月复诊1次，一般随访5年以上，终生随访是理想选择[5]。PDT最主要的不良反应为治疗时出现疼痛、不适、烧灼感，这使很多患者在治疗过程中不得不延长治疗间隔、减低能量密度或者减少治疗时间，从而降低了治疗效果。该患者系慢性肾功能衰竭病人，经过多次光动力治疗取得满意效果，但是由于治疗过程中能量密度较高时疼痛明显，通过减低能量密度减轻患者疼痛；光照能量低，可能影响治疗效果，需要增加治疗次数，对治疗的疼痛耐受较差是否和慢性肾衰病变有联系有待临床观察。

由于光动力疗法具有较高的靶向选择性，不损伤正常组织，皮损数目及部位选择性高，无明显的不良反应，特别是对部位比较特殊、皮损面积比较大或者患者拒绝手术，不适合手术部位，建议光动力治疗。已逐渐成为许多皮肤增生和肿瘤的一线治疗方案。而且光动力疗法因其无创特点，有效的避免了患者可能因手术治疗所造成的生理和心理的创伤。但其仍存在一些限制应用的因素，其中很重要的因素就是肿瘤深度，对于比较深的病灶，红光穿透深度有限，治疗效果亦有限。此外包括肿瘤类型、面积及部位、患者年龄、治疗过程中疼痛等，这需要在制定方案前作好合理的评估及选择，特别是组织病理活检明确肿瘤深度尤其重要。

在光动力治疗过程中足够的药物浓度、尽量短的治疗间隔(一周左右)、尽可能高的光能量是提高治疗成功率的有效保障。目前关于光动力治疗EQ尚无大数据分析，值得进一步深入研究。