迟发性皮肤卟啉症一例

于越乾 暴芳芳 付希安 刘永霞 周桂芝 刘 红

1济南大学 山东省医学科学院 医学与生命科学学院，济南，250000；2山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，济南，250022；3山东省皮肤病性病防治研究所，济南，250022

临床资料患者,男，23岁。面颈部及双手背红斑、水疱、破溃2年。临床表现为皮肤暴露部位光敏感性和皮肤脆性增加，摩擦后加重。家族中无类似病史。体格检查：一般情况可，各系统检查未见明显异常。皮肤科检查：颜面部、颈部及双手背部见对称分布红斑、米粒至绿豆大水疱及粟丘疹、结痂及瘢痕(图1)，Nikolsky征阴性，Dean征阳性。实验室检查：血常规无异常；丙氨酸转氨酶(ALT)132 U/L；天冬氨酸转氨酶(AST)71 U/L；血卟啉阴性；尿卟啉阳性；抗核抗体阴性。通过直接测序的方法对患者UROD基因10个外显子进行测序，未发现有害致病突变。组织病理(右手中指背)示：表皮下水疱形成，疱内少许单一核细胞浸润，真皮浅层部分毛细血管壁增厚，血管周围轻度单一核细胞浸润(图2)。真皮上部血管内及血管壁周围PAS染色阳性的糖蛋白沉积(图3)。DIF：表皮细胞间及基底膜IgG、C3、IgM、IgA阴性(图4)。结合病史、实验室检查和病理检查诊断为迟发性皮肤卟啉症，给予羟氯喹200 mg每日两次。

讨论迟发性皮肤卟啉症(porphyria cutanea tarda，PCT)是一种卟啉代谢异常性皮肤病，由尿卟啉原脱羧酶(UROD)缺陷引起的，即血红素合成过程中第五种酶的催化活性减低所致，是最常见的卟啉症，发病率约为十万分之一[1]。PCT主要分为获得型(I型)和遗传型(II型)两种类型。PCT I型仅肝中尿卟啉原脱羧酶缺乏，肝脏疾病、遗传因素和环境因素(如酗酒、铁超载、血色素沉着、多氯代碳氢化合物和丙型肝炎病毒感染)与疾病发生有显著关联。PCT II型为常染色体显性遗传，多有家族史，所有组织中尿卟啉原脱羧酶活性均下降[2]。

图11a、1b、1c：颜面部、颈部及双手背部见对称分布红斑、米粒至绿豆大水疱及粟丘疹、结痂及瘢痕

图2表皮下水疱形成，疱内少许单一核细胞浸润，真皮浅层部分毛细血管壁增厚，血管周围轻度单一核细胞浸润(HE，2a：×40； 2b：×400)

图3真皮上部血管内及血管壁周围糖蛋白沉积(PAS，3a：×40；3b ：×200)图4表皮细胞间及基底膜IgG、C3、IgM、IgA阴性(DIF，×100)

目前认为PCT的发病与基因突变有关，在不同的PCT家系中已发现了120个尿卟啉原脱羧酶(UROD)基因的突变位点，各外显子均有突变报道[3]。此外，多篇报道将遗传性血色素沉着病基因(HFE)突变与PCT联系起来，PCT患者C282Y和H63D突变明显增多[4]。Lamoril 等[5]发现转铁蛋白因子受体(TFRC)-1基因也出现突变，其产物被认为与HFE蛋白有功能关联，并提示散发型 PCT 是多因子致病，细胞内铁代谢是可能的发病机制之一。但在国内外文献报道中，仍有部分患者并未发现突变。

PCT患者体内卟啉水平升高，这种代谢紊乱可导致肝功能障碍和组织学改变，如脂肪浸润和肝纤维化。此外，PCT与丙肝病毒(HCV)感染密切相关，在一些地区HCV流行导致PCT发病率增高[6]。本例患者转氨酶升高(ALT：132 U/L；AST：71 U/L)，虽然PCT可能引起肝硬化或肝细胞癌，但大多数PCT患者的转氨酶水平仅轻微升高[7]。

PCT典型的皮肤表现为光暴露部位迟发的光毒反应：皮肤脆性增加、水疱、溃疡、愈后瘢痕、粟丘疹、多毛、瘢痕性脱发、色素沉着及硬皮病样损害等，这些临床表现严重程度不一[8]。在一项包括152例PCT患者的临床研究中，皮肤脆性增加为最常见的症状(86.2%)[9]。组织病理表现为表皮下水疱，真皮乳头血管增多，血管壁及周围有均一的环状嗜酸性物质沉积，PAS染色阳性。直接免疫可以显示表皮-真皮交界处及真皮乳头血管周围免疫球蛋白、补体和纤维蛋白原沉积。病理诊断不是PCT诊断的金标准，尿中尿卟啉(I型异构体>III型异构体)，7-羟基卟啉(III型异构体>I型异构体)增多更具有特征性[2]。

本病目前尚无特异有效治疗，治疗原则应避免接触致病诱因如饮酒、感染、肝毒性药物、光照等。提倡患者戴手套和帽子，避免日晒和外伤，屏障遮光剂如二氧化钛和氧化锌可能有效。另外禁止进食含铁食物可明显减少卟啉分泌，改善疾病症状。静脉放血术是一种有效的治疗手段，每2周抽取400～500 mL全血，持续3～4个月或更长时间。此外，口服低剂量羟氯喹(200 mg，每周2次)6～12个月，有一定疗效[10]。

本患者为青年男性，于饮酒后发病，尿卟啉阳性，家族中无类似病史，UROD基因未发现有害致病突变，结合典型的临床和组织病理表现，诊断获得型(I型)PCT成立。