手术开放创面联合光动力治疗角化棘皮瘤型高分化鳞癌一例

伊美慧 陈 彬 邱 莹

1山东第一医科大学(山东省医学科学院)皮肤科，山东泰安，271016；2济宁市第一人民医院皮肤科，山东济宁，272011

临床资料患者，女，95岁。因鼻背部花生大粉红色结节1个月就诊于我院。系统查体无明显异常。皮肤科查体：鼻背部花生大粉红色结节，约1 cm×1.5 cm，质硬，活动度差，边缘隆起，中央可见破溃、结痂(图1a)。浅表淋巴结未触及。既往高血压病史。初诊为“角化棘皮瘤”。组织病理示：角化棘皮瘤型高分化鳞状细胞癌。行肿物切除术，沿肿瘤边缘扩切5 mm,术中快速冰冻提示高分化鳞癌，切缘未见肿瘤细胞，术后再次送检病理符合上述诊断(图2、3)。考虑患者高龄，手术耐受差，皮损位置特殊且面积较大，遂未封闭创面，给予光动力治疗：新鲜配制20% 5-氨基酮戊酸(ALA)涂于皮损处，塑料薄膜封包避光敷药4 h。PDT治疗仪治疗波长(633±3)nm，输出功率80～100 mW/cm2，照射总能量100～120 J/cm2，间隔时间7 d，治疗4次(图1b～1e)。伤口愈合良好(图1f)。

讨论角化棘皮瘤(keratoacanthoma，KA)与分化良好的鳞癌(squamous cell carcinoma，SCC)临床表现相似，组织病理上也不易区分。KA可发生于任何年龄，最常见为单发病变，通常发生在日光暴露部位如面部(特别是眼睑、鼻部、颊部和下唇)、颈部、双手和双臂。病变周围的皮肤常存在日光损伤表现,如色素沉着异常、毛细血管扩张和萎缩[1]。目前多认为KA是SCC的一种亚型，但是临床病程不同，它大多能消退，对于是否发生转移，目前还不清楚[2]。SCC是第二种最常见的皮肤癌，KA可进展为SCC，而SCC具有更大的复发、转移和死亡风险,原发性SCC的总体转移率为2%～5%[3]。由于临床上区分KA和高分化SCC存在困难，所以我们推荐对所有疑诊KA的病变进行活检并手术切除。KA病理表现为表皮增生、角化过度，中央凹陷伴角质性核(在病变早期可能不太明显)，中央角质栓外周边缘的表皮呈“口唇状”或“扶壁状”，肿瘤与周围基质的界限清楚，真皮中存在混合炎症浸润[4]。角化棘皮瘤型高分化鳞癌(SCC-KA)是鳞癌的一种亚型，临床表现与角化棘皮瘤非常相似，病理可有以下特征：①不规则钝性生长的基底；②非典型的基底样肿瘤细胞；③真皮层或间质大量的混合性炎细胞浸润[5]。然而根据组织病理学检查来区分KA和皮肤高分化SCC仍然具有一定困难，一项纳入144例KA分析发现，没有任何一项组织病理学标准能足够敏感或特异地区分这两种病变，KA常误诊为SCC[6]。目前多推荐Mohs手术,在去除所有肿瘤组织的同时尽可能保留正常组织，但手术时间长、经济成本高，基层医院开展困难，因此目前先手术清除病灶，然后使用光动力联合治疗，是更为实际可行的治疗方法，可以提高疗效，降低复发率，为我们提供了更多选择。

图11a:鼻背部花生大粉红色结节，约1 cm×1.5 cm，质硬，边缘隆起，中央可见破溃、结痂；1b～1f:光动力治疗4次，愈合良好

图2肿瘤与表皮相连，见不典型的角质形成细胞向真皮内侵袭性生长(HE,×40)图3见角化珠、核分裂象、异型细胞(HE,×200)

光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)除可以通过非细胞凋亡途径或直接高效诱导细胞凋亡或导致肿瘤组织坏死从而杀死癌细胞，还具有以下作用：(1)促进创面愈合。 体外研究表明，局部5-ALA和脉冲染料激光可促进I、III型前胶原生成，并持续至少6个月。在炎症介质、细胞因子作用下，皮肤启动创伤修复机制，促进细胞迁移和繁殖，增加ATP和线粒体浓度，提高细胞色素C氧化酶活性，提高NO、生长因子水平，调节基因表达，减少细胞凋亡，降低前炎症因子水平，促进胶原新生，真皮重塑。通过伤口再上皮化，肉芽组织增生，从而促进创面修复和愈合[7]，同时有研究证实了PDT能够促进手术切口的愈合并减少疤痕[8]。(2)对肿瘤组织的血管内皮细胞造成损伤以及激活自身免疫系统[9]。肿瘤微环境与恶性细胞持续相互作用促进肿瘤生长,ALA-PDT不仅能够杀

灭肿瘤细胞同时对肿瘤微环境产生作用，反转肿瘤相关成纤维细胞的激活状态,提高炎症细胞的数量以及促进炎症介质的表达[10]。(3)促进局部纤维成分的降解，提高细胞间成分的排列极性，抑制过度胶原纤维的增生导致的局部瘢痕组织厚度的增加[11]。(4)抗感染作用。有文献报道对26 例铜绿假单孢菌所致的下肢慢性溃疡实施光动力治疗，能杀灭细菌和真菌，促进创面愈合[12]。

该患者使用光动力治疗后皮损恢复良好并且至今未复发。当PDT用于促进伤口愈合时，注意尽量减少对正常组织的损伤，这取决于光敏剂的剂量、浓度和光的能量，多认为应该低于肿瘤的治疗量[13]，但目前还没有统一的标准。

光动力用于肿瘤手术后治疗，能减少复发，促进创面愈合，减轻疤痕，但临床资料有限，需要进一步探索具体的方法。