大细胞棘皮瘤一例

吴 凡 张 莉 周淑华

山东省立医院皮肤科，山东济南，250021

临床资料患者,男，62岁。右上肢斑块伴轻度瘙痒半年。半年前，患者无明显诱因右上肢出现黄豆大淡红褐色斑块，上覆少许细薄白色鳞屑，皮损渐增大，偶觉轻度瘙痒。遂于2019年3月24日来诊。既往体健，个人史无特殊，家族成员中无类似病史。体格检查：系统检查未见明显异常。皮肤科检查：右上肢屈侧见一约1.9 cm×1.6 cm大灰褐色轻度隆起斑块，边界清，上有少许细薄白色鳞屑附着，局部基底呈暗红色，触之较硬，无压痛(图1)。

实验室检查：血常规、血凝常规无明显异常。皮损组织病理示：网篮状角化过度，未见角化不全。表皮增生肥厚，颗粒层细胞角质透明颗粒增多，各层细胞体积增大，可见轻度异型性，基底层色素增多，皮突延长，部分呈芽蕾状，与两侧正常表皮界限清楚。真皮浅层片状单一核细胞浸润(图2、3)。

诊断：大细胞棘皮瘤。治疗：手术切除。

图1右上肢屈侧约1.9 cm×1.6 cm大灰褐色轻度隆起的斑块，边界清,其上有少许细薄白色鳞屑附着，局部基底呈暗红色

图2、3网篮状角化过度，未见角化不全。表皮增生肥厚，颗粒层细胞角质透明颗粒增多，各层细胞体积增大，可见轻度异型性，基底层色素增多，皮突延长，部分呈芽蕾状，与两侧正常表皮界限清楚。真皮浅层片状单一核细胞浸润(HE，×100；×400)

讨论在1970年，Pinkus首次报道了大细胞棘皮瘤(LCA)，发现其好发于老年人，常出现于光损伤皮肤，依赖皮肤组织病理诊断[1]。其发病机制目前尚未完全明确，既往研究表明可能与紫外线照射及HPV感染等有关[2]。但通常认为该病是一种来源于表皮角质形成细胞的良性肿瘤。本病好发于四肢和头面部，多数为单发皮损，也可表现为多发性损害。皮损多表现为褐色的扁平斑块，边界清，直径多<2 cm，但也有皮损表现为红色[3]。

大细胞棘皮瘤具有独特的组织病理表现：角化过度，表皮增生肥厚，病变部分与两侧正常表皮界限清楚，角质形成细胞体积显著增大，可达到正常表皮细胞体积的2倍，核大，无深染，可有核丝分裂象增多及细胞排列紊乱。目前尚缺乏大量有关该病皮肤镜和共聚焦显微镜(RCM)下表现的资料。Shahriari[4]曾报道1例该病在RCM下的表现：表皮颗粒层和棘层呈不规则蜂窝状，大的角质形成细胞在大小和形状上有一定的变异性，真-表皮交界处见明亮、细小、边缘紧密的乳头状突起。其与皮肤原位鳞癌有一定的相似性。Wang等[5]报道两例患者的皮损皮肤镜检查结果，包括粟粒样囊肿、隐窝、指纹样结构、色素不对称的滤泡开口、暗色菱形结构和均匀的斑点区域等结构。

该病的诊断目前仍有争议。既往研究认为，大细胞棘皮瘤可能是日光性雀斑样痣、脂溢性角化病或Bowen病的一个亚型。Fraga等[6]将17例大细胞棘皮瘤与18例日光性雀斑样痣进行了对比，发现除了细胞大小不同，两者在形态学上并无显著性差别，也没有证据表明大细胞棘皮瘤是一种癌前病变[6]，但是两者的角蛋白(K)10和B细胞淋巴瘤/白血病-2(B cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2)信号表达存在显著差异。另外Huther等[7]在一项20例大细胞棘皮瘤的研究中发现，LCA存在色素减退型，色素型皮损免疫组织化学标记显示黑素细胞计数较色素减退型皮损并无增加。Pindado-Ortega等[8]在利用光动力疗法治疗LCA时发现，在色素型皮损中黑色素与PpIX竞争光吸收使治疗反应相对较差。因此，笔者倾向于认为LCA是一个独立疾病。但是，LCA中淋巴细胞浸润引起的炎症及免疫反应是否可以导致疾病之间发生转化，仍需进一步研究。

该病通常治疗方法有冷冻疗法、刮除术、切除术、电灼、二氧化碳激光、外用维A酸类药物治疗等[9]。此外，有报道称光动力疗法也可用于治疗该病[8]。