豹纹状眼底在近视性黄斑病变中的相关研究进展

近视及高度近视已成为全球性视觉损伤及致盲的严重负担[1-8]，Holden等的研究表明，全球目前近视发病率已达23%，其中高度近视发病率达2.7%，并预测2050年世界人口将有50%的近视率[8]，而东亚地区的情况更为严峻，研究表明东亚青年人近视发病率已达80%～90%[9]。近视性黄斑病变(myopia maculopathy,MM)是近视性视觉损伤的主要原因[3-7]，其中豹纹状眼底(fundus tessellation, FT)是近视性黄斑病变自然病程的最早期病变[10]。既往研究发现，部分豹纹状眼底可以在长期稳定存在，而另一部分则继续进展，出现更严重的近视性黄斑病变如弥漫性萎缩，斑片样萎缩及漆裂纹[15，17，21]。目前对于近视性豹纹状眼底的发生机制、发展进程及预后还在探索之中，本文就目前对于近视性豹纹状眼底的发生机制、分级分类、影响因素及进展预后的研究作一综述。

一、豹纹状眼底的定义

豹纹状眼底为眼底后极部脉络膜大血管结构清晰可见的现象，表现为脉络膜血管结构与其间隙的色素区状似豹纹样纹理。豹纹状眼底的形成目前认为主要由视网膜色素上皮细胞的流失，视网膜色素上皮透光性增加以及脉络膜毛细血管灌注减少及脉络膜厚度变薄所致[10-14]。豹纹状眼底作为近视性黄斑病变的早期表现，近年来受到各国研究者的高度关注。2015年Ohno-Matsui等国际专家组发布的病理性近视黄斑病变分类分级标准，将豹纹状眼底划分为为第一类(category 1)，即病理性近视黄斑病变中的最早期眼底病变[15]。

二、豹纹状眼底的检查方法及分级分类

1.豹纹状眼底的检查方法：豹纹状眼底的检查方法主要包括检眼镜检查、眼底照片及相干光层析成像术(optical coherence tomography, OCT)等。眼底照片可见后极部脉络膜大血管结构与其间隙的色素区状似豹纹样图案，因方法便捷直观，背景亮度及对比度相对固定而作为临床诊疗及科研的首选检查方法。扫频相干光层析成像术(swept source optical coherence tomography,SS-OCT)因其对纵向扫描的优势性而被广泛用于豹纹状眼底与视网膜厚度、脉络膜厚度及巩膜厚度的关系研究，而立体成像相干光层析成像术(three-dimention optical coherence tomography，3D OCT)可以帮助我们进一步了解豹纹状眼底发生发展中眼底各层面厚度及形态变化，为豹纹状眼底病变的相关科学研究提供帮助。

2.豹纹状眼底的分级：豹纹状眼底的严重程度分级最早由Jonas等在1996年的一项开角型青光眼的研究中提出，依据视盘眼底照片中脉络膜大血管的可见程度分为无豹纹状改变，豹纹状眼底1级，2级以及3级这4个等级[10](图1)。

图1视盘旁豹纹状眼底的分级标准图[10]。根据视盘旁脉络膜大血管的可见程度分为无豹纹状改变，豹纹状眼底1级，2级以及3级这4个等级

Yan等在北京眼研究中，依据黄斑区及视盘区45°眼底照片将豹纹状眼底的严重程度根据脉络膜大血管的可视程度分为4个等级[16]，即0级～3级(Grade 0-3Grade)，其中0级为无豹纹状眼底改变，1级为轻度豹纹状眼底改变，2级为中度豹纹状眼底改变，3级为重度豹纹状眼底改变(图2)。

在此研究的10年随访研究中，研究者们提出了一个更为细致的分级标准，将前述的4个等级进一步细分为8个等级[17](图3)，以便进一步探究豹纹状眼底进展的规律。基于标准眼底照片的豹纹状眼底分级方法直观，可行性高且重复性好[16，17]。豹纹状眼底分级的进一步标准化及精细化，有助于研究者进一步探究豹纹状眼底的发生发展过程及预后。

3.豹纹状眼底的分类：在以往的研究中发现，眼底豹纹状改变并非是全视网膜的广泛性均质改变。在大量的眼底照片资料中可以发现，有些豹纹状改变仅集中在视盘周围区域，有些仅集中在黄班区域，而有些豹纹状眼底在后极部程弥漫性改变[18，19]。Terasaki 等在2016年一项纳入126只眼(平均年龄26±4.1)的研究中根据豹纹状眼底病变在后极部的位置分为8类，即：无豹纹状眼底组，颞侧豹纹状眼底组，颞下方豹纹状眼底组，下方豹纹状眼底组，鼻侧豹纹状眼底组，视盘周围豹纹状眼底组，全视网膜豹纹状眼底组和未归类组[18]。此研究发现颞下方豹纹状眼底是以上种类中最常见的，且颞下方豹纹状眼底组与其他组比较眼轴更长。

图2黄斑区及视盘区豹纹状眼底严重程度分级标准图[16]。分别以黄斑区和视盘区为中心评估脉络膜大血管的可见程度，并分为0、1、2、3级，分别代表无、轻度、中度、重度豹纹状眼底改变

图3豹纹状眼底8分类标准图[18]。按照豹纹状眼底病变的位置分为无、颞侧、颞下方、下方、鼻侧、视盘周围、全视网膜和未归类

Yamashita 等在2018年一项纳入日本久米岛40岁以上人群研究中将豹纹状眼底参考Curtin等的后葡萄膜肿分类分为无豹纹状改变、后极部豹纹状改变、黄斑区域豹纹状改变、视盘周围区域豹纹状改变、鼻侧区域豹纹状改变、下方区域豹纹状改变这6类[19](图4)。此研究发现后极部及黄斑部豹纹状眼底组的眼轴长度显著长于无豹纹状眼底改变组，后极部组及视盘周围组年龄显著高于其他组(除鼻侧豹纹状眼底组)，下方豹纹状眼底组的身高显著高于无豹纹状眼底组、后极部及视盘周围豹纹状眼底组。

三、近视性豹纹状眼底改变的影响因素

既往研究表明，成年人群中年龄增长与豹纹状眼底的发生及发展呈显著正相关性。Yan等一项纳入6789只眼的老年人群(平均年龄64.6±9.8)研究表明，更高严重程度的豹纹状眼底与年龄增长具有显著相关性(P< 0.001)[16]。而Guo等在一项纳入1443名青少年(平均年龄12.4±0.5)的研究中年龄与豹纹状眼底的发生及严重程度均无显著相关性[20]。这些研究结果提示我们，对于近视性豹纹状眼底的研究要考虑到各年龄段带来的掺杂影响因素。此外，Wong等在2018年的一项对青少年10年纵向随访研究中发现，发生豹纹状眼底病变的低年龄组脉络膜厚度显著薄于高年龄组[21]。这提示我们早发性的豹纹状眼底可能是豹纹状眼底快速进展的危险因素。

图4豹纹状眼底6分类标准图[19]。按照豹纹状眼底病变的位置分为无、后极部、黄斑区、视盘周围区、鼻侧区、下方区

多项豹纹状眼底相关研究中一致发现，更深的近视屈光度及更长的眼轴与豹纹状眼底的发生发展有显著相关性。Zhou 等对于高度近视豹纹状眼底的研究表明豹纹状眼底组的屈光度平均为(8.81±1.64)D显著低于高度近视正常眼底组(7.88±1.01)D，眼轴长度平均为(27.04±0.71)mm显著长于高度近视正常眼底组(26.12±0.74 mm)[22]。

豹纹状眼底的发生发展与最佳矫正视力的关系尚不明确。Chen等对于337名高度近视患者的研究表明豹纹状眼底与正常眼底相比最佳矫正视力无明显差异，而Yan等在北京眼研究中的结果显示更严重的黄斑区豹纹状眼底与更低的最佳矫正视力有强相关性(P< 0.001)。

脉络膜厚度与豹纹状眼底的强相关性在多项研究中均得到证实。多项研究表明，存在豹纹状眼底病变的脉络膜厚度显著薄于正常眼，而随着豹纹状眼底严重程度的加深，脉络膜厚度进一步下降[16，21]。此外，研究发现近视性豹纹状眼底脉络膜变薄是非均质性的。Zhou等的研究表明，发生豹纹状眼底病变的黄斑中心凹的脉络膜厚度要显著低于其他区域的脉络膜厚度，而无豹纹状眼底的高度近视眼则不具备这种差异性[22]。这一结果提示我们脉络膜厚度的不均等变薄也许是豹纹状眼底形成的关键。

既往研究表明，近视性眼底相比正常眼底更倾向于发生视盘旁萎缩及视盘倾斜[23]。Terasaki等的研究表明， 颞下方豹纹状眼底组与正常眼底组视盘倾斜有显著差异[18]，Yan等的研究表明，视盘旁beta萎缩面积与视盘区域的豹纹状眼底严重程度有显著相关性[16]。

四、近视性豹纹状眼底改变的发展及预后

大量有关豹纹状眼底的横断面研究为我们提供了许多影响其发生及严重程度的危险因素，包括更高的年龄、更高的近视屈光度、更长的眼轴及更薄的脉络膜厚度等。随着大样本研究结果的增加，综合各项危险因素，未来制定评估量化豹纹状眼底严重程度的临床标准成为可能。

Hayashi等对于806只高度近视眼12.7年的随访研究发现，有40.6%发生了近视性黄斑病变的进展，其中占最多比例的就是豹纹状眼底进展为漆裂纹或弥漫性萎缩[24]。Yan等对2695只眼的10年随访研究中发现，最初仅有豹纹状眼底的患眼10年后有15%发生了弥漫性脉络膜萎缩，1%发生了漆裂纹，1%发生了斑片状萎缩，另有1%发生了黄斑萎缩。这项研究还发现，影响豹纹状眼底严重程度的进展与认知功能有想象关性[16]。此外，Wong等对于青少年高度近视的十年随访研究表明， 29.5%发生了豹纹状眼底程度的加重， 21.6%由健康眼底发展为豹纹状眼底，早发性豹纹状眼底脉络膜厚度显著薄与晚发型[21]。

在我国，方严和石一宁等研究者分别对于20岁以下，21～40岁，41～60岁以及61岁以上这4个年龄段高度近视患者眼底病变进行了观察研究[17-21]，发现10岁以下儿童平均在屈光度为-5.5 D、眼轴为26 mm时眼底即可呈豹纹状眼底改变，而10～18岁间、眼轴25～28 mm、屈光度-9～-10 D 的豹纹状改变可作为重要的病理前改变标志，延缓豹纹状改变可能阻止进入病理性改变的演变和发生；发育期后形成的近视度数控制在-8 D、眼轴27 mm以内眼底可长期保持在豹纹状改变; 而21～40岁是眼底病理形态形成的关键时期，61岁以上病理性眼底变化仍在进展中，呈现出与机体衰老过程叠加加剧。

豹纹状眼底病变作为近视性眼底改变的开端，有着重要的研究及临床防控意义。部分近视患者中豹纹状可以保持相对长期稳定不进展，而在其他患者中则进一步发展为更加严重的近视性黄斑病变，导致进一步的视觉损伤。通过目前的研究我们了解到，豹纹状眼底病变发病年龄范围广，早发的豹纹状眼底可能提示预后不良。除此之外，还有哪些因素决定了豹纹状眼底的发展进程，目前仍在探索当中。不同年龄段的豹纹状眼底病变发展有着不同的规律，在研究及临床防控目标方面需要具体分析，未来我们将需要更多大样本的纵向随访研究来为我们揭示豹纹状眼底的发生及发展规律，从而为进一步建立豹纹状眼底的临床防控提供依据。