胫骨高位截骨联合内侧半月板后根部修复治疗膝骨关节炎合并内翻的临床疗效*

杨彤旭 黄竞敏 古恩鹏 张起

（1.天津中医药大学第一附属医院骨伤科，天津 300381；2.天津市天津医院运动损伤与关节镜科，天津 300211；3.天津市滨海新区中医医院骨伤科，天津 300451）

膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis,KOA）高发于中老年人群[1]，且女性多于男性[2]，内侧间室骨关节炎的发病率明显高于外侧，文献报道87.5%的KOA发生在内侧间室，内侧间室骨关节炎进一步发展出现力线不良。胫骨高位截骨术（high tibia osteotomy,HTO）作为保膝治疗方式被认为是非常有效的一种手术方式，通过矫正力线至外侧间室，使内侧间室压力得到释放，又可分内侧开放型（medial open wedge high tibial osteotomy,OWO）与外侧闭合型（lateral closed wedge high tibial osteotomy,CWO）两种术式，内侧开放型以其切口入路简单、损伤重要神经血管少、没有腓骨干扰、截骨线暴露清晰等优点已经逐渐取代外侧闭合型[3]。

内侧半月板后根部（medial meniscus posterior root,MMPR）撕裂常与膝内翻密切相关，Cho 等[4]研究表示膝内翻是MMPR 撕裂的危险因素，且近半数（47.7%）的内翻型膝关节均伴有MMPR 撕裂。研究表明MMPR 撕裂后在生物力学上等同于半月板全切除[5]，半月板环形张力及缓冲功能丧失从而加速KOA伴膝内翻的进展[6,7]。目前对于膝内翻合并MMPR 撕裂患者治疗方式为单独行胫骨高位截骨术或MMPR修复术，鲜有报道将胫骨高位截骨术一期联合MMPR修复术来阻断骨关节炎进展。本研究回顾性分析2016 年1 月至2019 年7 月，接受OWO 联合MMPR 修复术的48例KOA 合并膝内翻患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①患者主诉膝关节周围疼痛且以内侧为甚等；②屈曲挛缩角度≤15°；③内翻畸形但膝内翻角度＜10°，且畸形绝大部分来源于胫骨（胫骨近端内侧角＜87°）④MRI显示MMPR撕裂征象；⑤年龄＜70 岁；⑥内侧间室Kellgren-Lawrence 分级＜Ⅳ级[8]；⑦膝内侧间室Outerbridge分级≤Ⅳ级。排除标准：①髌股关节及外侧胫股关节严重骨关节炎且Outer⁃bridge 分级Ⅲ～Ⅳ级[9]者；②镜下探查MMPR 质量差，不适合缝合者；③合并韧带损伤或其他导致膝关节不稳的原因者；④骨质疏松或合并其他内科疾病不适合手术者。

经上述入排标准筛查，本研究共纳入自2016年1月至2019 年7 月接受OWO 联合MMPR 修复术患者48例（48膝），其中男20例，女28例；左膝23例，右膝25 例；年龄40～67 岁，平均（55.4±7.9）岁；股骨远端外侧角（lateral distal femur angle,LDFA）88°～91°，平均89.3°±0.5°；胫骨近端内侧角（medial proximal tibia an⁃gle,MPTA）82°～86°，平均84.1°±0.9°。术前Kellgren-Lawrence 分级、第1次镜下膝内侧间室Outerbridge 分级见表1。所有患者均接受口服药物、理疗等保守治疗3个月症状无明显改善。

本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

所有患者术前均需拍摄患侧膝关节正侧位、轴位（屈膝30°）X 线片，双下肢站立位全长X 线片及患膝关节MRI。在双下肢站立位全长X 线片上测量下肢力线及测量出LDFA 及MPTA，确定膝内翻畸形来自胫骨。采用Miniaci 的方法确定矫正度数，目标力线通过距胫骨内侧平台边缘62.5%处[10]。麻醉满意后，C型臂透视确定股骨头及踝穴中心位置并做好标记，先行关节镜下探查，常规建立膝关节前内侧切口（anteromedial approach,AM）及前外侧切口（anterolat⁃eral approach,AL），探查各个关节间室软骨损伤情况、前后交叉韧带张力及确定MMPR 撕裂肯定并且质量尚可。先行OWO，切口以距内侧关节线下方约1 cm 及距胫骨结节内侧约1 cm 做一长约8 cm 倒“L”型切口，逐层剥离浅深筋膜，用骨膜剥离器完整暴露胫骨近端骨质，切断内侧副韧带浅层胫骨止点。先平行关节线由内而外打入1根克氏针，然后从胫骨上端内侧最凹陷处朝向腓骨上端打入第2 根克氏针，C型臂透视下位置肯定后平行于第2 根针再打入长度相等的第3根针，第2、3根针形成的平面与胫骨后倾角平行。Nakamura 等[11]定义了WL 区为最佳的合页点位置，用摆锯先行矢状面截骨，距对侧皮质约1 cm，之后进行冠状面截骨，即在胫骨结节上方，两平面截骨夹角成110°，根据预估矫正角度用三角形撑开器以暂时维持截骨宽度，然后将同种异体骨块按照预估撑开距离填塞入撑开的间隙内。之后进行MMPR 修复术，采用Pull-out 胫骨隧道拉出法，镜下先用刨刀使后根部撕裂缘新鲜化，术者运用前交叉韧带重建胫骨隧道导向器置于内侧半月板后根部的胫骨解剖止点，沿导向器钻入一根2 mm导针，再运用4.5 mm 钻头钻取胫骨隧道，隧道出口应位于截骨线上缘，随后用穿有一根强生普迪思可吸收缝线（polydioxanone synthetic absorbable suture，PDS）的缝合钩穿入后根部，抓线钳将PDS线两头夹出前外侧切口备用，此时用一根Ethibond 2号线通过PDS线穿入并垂直褥式缝合MMPR，打结结束后，将残余2 号线夹出胫骨隧道拉紧，此时同时通过AL 置入探钩尽量多的将根部组织塞入胫骨隧道近端，待探查稳定后，隧道外口运用Endobutton袢接骨板固定打结，最后用锁定接骨板固定截骨处，冲洗并缝合伤口。

1.3 术后管理

手术结束后患肢伸直位固定3周，固定期间行仰卧直抬腿股四头肌肌力锻炼及踝背伸跖屈踝泵训练。3周后患者开始行屈曲功能锻炼，每周增加膝关节屈曲角度30°，术后6周患肢可部分负重，约体重1/3；术后8 周负重约为体重1/2，患膝关节活动度应当和健侧相同。术后3个月可完全负重。

1.4 疗效指标

所有患者末次随访为术后1 年第2 次入院行内固定取出及二次关节镜探查术的时间。记录所有患者术前及末次随访时美国西大略湖和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster Uni⁃versities Osteoarthritis Index,WOMAC）评分、Lysholm评分及国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee,IKDC）评分以评估功能恢复情况；记录VAS评分以评估患者疼痛改善情况；记录术前及末次随访时Kellgren-Lawrence 分级、Outer⁃bridge镜下软骨分级以评估骨关节炎改善情况；在两次入院拍摄的双下肢站立位全长X 线片上测量下肢力线通过胫骨平台相对位置以评估力线矫正情况（图1A）；根据Kwak等[12]方法在两次入院拍摄的患膝MRI 上测量半月板外突距离以评估半月板外突改善情况（图1B）；根据Seo等[13]的分级标准评估半月板后根部愈合情况。

图1 下肢力线通过胫骨平台相对位置及半月板外突距离

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用配对t检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术资料

所有患者均无明显外伤史且均获随访。手术时间90～120 min，平均（105.1±6.5）min。

2.2 骨关节炎改善情况

末次随访时Kellgren-Lawrence 分级较术前无明显变化，差异无统计学意义（P=0.225）。末次随访时膝内侧间室Outerbridge分级较首次探查有明显下降，差异有统计学意义（P=0.041，表1）。

2.3 功能恢复情况

末次随访时WOMAC 评分及VAS 评分均较术前降低，Lysholm 评分及IKDC 评分较术前提高，差异有统计学意义（P＜0.001，表2）。

2.4 力线矫正情况

末次随访时下肢力线通过胫骨平台相对位置及半月板外突距离较术前均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.001，表2）。

表1 手术前后Kellgren-Lawr.ence分级与Outerbridge分级比较（n=48，例）

表2 手术前后影像资料和各功能评分比较（n=48，）

表2 手术前后影像资料和各功能评分比较（n=48，）

2.5 MMPR愈合情况

二次关节镜探查MMPR完全愈合22例（45.8%），松弛愈合16例（33.3%），瘢痕愈合6例（12.5%），不愈合4例（8.4%），但因此4例镜下探查缝线并未松动故未做特殊处理，术后经口服非甾体抗炎药两周后疼痛缓解且无其他并发症发生。所有患者镜下探查前交叉韧带连续性存在，5例患者存在前交叉韧带黏液样变性，12 例患者存在前交叉韧带纤维增粗但张力尚可。

2.6 并发症

所有患者术后均未出现伤口感染、接骨板螺钉断裂、骨不愈合等并发症。典型病例见图2。

3 讨论

目前对于KOA 的治疗，根据病情程度进行阶梯化治疗已成共识。2018年《骨关节炎诊治指南》提出“金字塔”治疗模式，由低到高依次分为基础治疗（宣教、运动、物理治疗等）、药物治疗（非甾体抗炎药、关节注射药物、中医药等）、修复性治疗（关节镜手术、截骨术等）和重建治疗（关节置换术）。随着技术的发展及患者对功能要求的提高，“保膝治疗”已成为热门，然而在行力线矫正手术同时是否一期联合MMPR修复术国内外一直存在争议。

膝内翻的形成与MMPR断裂常互为因果，MMPR断裂常由膝内翻导致内侧半月板受到挤压并加速MMPR 退变引起，而断裂后半月板失去缓冲作用，进一步加重膝内翻。Guermazi 等[14]的研究也证明了内侧间室的骨关节炎与MMPR 断裂密切相关。对于胫骨高位截骨术式的选择，由于CWO 存在某些临床局限性，本研究选择OWO。在Sun等[15]的一项系统评价里提到虽然OWO 与CWO 在术后功能评分方面无明显差异，但是OWO过度矫正或欠矫正的发生率、对侧皮质骨折发生率及手术时间均低于CWO，且内固定去除率高于CWO。

MMPR 是附着于胫骨平台上的一种韧带性质的结构，Johannsen 等[16]描述了内侧半月板后根部解剖位置，本研究选择胫骨隧道拉出法实现了对MMPR的解剖重建。在对于MMPR 修复的术式选择，主要有两种：胫骨隧道拉出法及缝合锚固定法。Kim等[17]研究表明缝合锚固定法较胫骨隧道拉出法MMPR 的愈合率更高，稳定性更好，但本法手术时间更长且膝内翻患者内侧间室间隙较窄，缝合锚固定较难有操作空间；周勇伟等[18]认为由于锚钉固定法对MMPR有较强大固定，会导致半月板与骨床接触愈合前提早拔出从而影响愈合。Chernchujit 等[19]使用了一种新的MMPR 固定方式，即另取一根缝线穿过半月板体部从新建立的隧道拉出固定以减少半月板外突，笔者认为这样做虽然有效减少半月板外突，但过于限制半月板的活动性从而失去其缓冲作用。

图2 患者，女，56岁，左膝KOA伴膝内翻及MMPR撕裂

现在对于使用胫骨高位截骨术治疗膝内翻骨关节炎已有较大共识，但对于是否一期联合MMPR 修复术仍有争议。Nha 等[20]对单独行OWO 患者进行二次关节镜探查发现术后MMPR愈合率为80%，不愈合率20%，且愈合组与非愈合组临床效果无明显差异，尽管在本研究中未发现术前与末次随访时Kellgren-Lawrence分级的显著差异性，这可能与样本量过少有关，但患者的功能、疼痛症状、下肢力线、半月板外突、Outerbridge 分级等较术前均有明显改善；本研究仅有4 例发生了MMPR 不愈合，愈合率超过90%，这明显优于既往文献结果[20,21]，本研究表现出MMPR 高愈合率可能与同期进行胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy，HTO）不仅减轻了内侧间室压力，而且胫骨隧道增加血运同时释放的细胞修复因子更加促进MMPR 的愈合有关[22]。虽然与Nha 等[20]的研究相比，本研究MMPR完全愈合率较低，但是有文献[23]表明即使是松弛愈合的MMPR 依旧能使患者获得良好的功能，这与本研究结果相一致，所有患者较术前功能均有明显改善。本研究由于截骨线位于内侧副韧带胫骨止点近端，在行OWO逐渐外翻胫骨的过程中，内侧副韧带逐渐拉紧，向内对内侧半月板产生挤压力，可进一步改善半月板外突。尽管有文献[24]提出MMPR修复术的适应证是年龄＜65岁；Outerbridge分级≤Ⅲ级；Kellgren-Lawrence 分级Ⅰ、Ⅱ级，部分Ⅲ级；下肢力线内翻＜3°，且指出膝内侧间室Outerbridge分级Ⅳ级的患者行MMPR 修复术后愈合率较低，而本研究把部分＞65 岁、膝内侧间室Outerbridge 分级Ⅳ级的患者亦纳入研究，因为有文献[25,26]证明胫骨高位截骨术可使关节纤维软骨再生，同时可使血运增加促进MMPR 愈合，这与本研究结果一致，也同时说明在行HTO联合MMPR 修复术后原本可能影响MMPR 愈合的因素并未发生影响。本研究将MPTA＜87°作为纳入标准，这与普遍认为的MPTA正常值为87°±2°[27]有冲突，笔者认为MMPR 撕裂与骨关节炎的症状产生有密切关联，患者可能力线正常或仅轻度内翻，但依然可在MMPR修复术的同时行OWO使下肢力线稍稍外移，以减轻内侧间室压力以促进MMPR 愈合，消除症状。总之，对于膝内翻角度不过大（＜10°）的骨关节炎患者，若其存在MMPR 撕裂且镜下探查MMPR质量尚可，建议在行OWO时一期联合MMPR修复术。

本研究存在一定局限性：①回顾性研究，且样本容量小，未来需要更大的样本量；②随访时间较短，应继续跟踪随访这些病例，进一步观察两种术式联合长期随访的疗效；③本研究只进行自身前后对照，未设置对照组，未来应对比HTO+MMPR 修复术与单纯HTO或HTO+MMPR部分切除术的疗效差别，以进一步明确HTO 联合MMPR 修复术的优越性；④由于Kellgren-Lawrence 分级在术前与末次随访时并未发现显著性差异，未来随访时应当进一步测量膝关节内侧间隙宽度。

综上，内侧开放胫骨高位截骨术联合内侧半月板根部修复术治疗膝内翻骨关节炎有较好的近期临床疗效，可以让患者在较短时间内改善疼痛，恢复活动能力及下肢力线，促进软骨再生，可延缓骨关节炎进展，获得更好的活动水平和生活质量。但仍需扩大样本量、延长随访时间以明确其远期临床疗效。