骨质疏松性椎体压缩骨折经皮椎体后凸成形术后再骨折因素分析*

2020-03-15彭松林何同忠王尚王松陈高扬杨大志

中华骨与关节外科杂志 2020年12期

彭松林何同忠王尚王松陈高扬杨大志

（深圳市人民医院脊柱外科，暨南大学第二临床医学院，南方科技大学第一附属医院，广东深圳 518020）

骨质疏松症是由多种原因导致的骨代谢异常和骨微结构破坏，导致骨脆性和骨折风险增加[1,2]。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）最早由Galibert 和Deramond 引入临床实践，首先被应用于治疗椎体血管瘤、骨髓瘤等，后被广泛应用于骨质疏松性椎体压缩骨折伴顽固性疼痛的患者[3,4]。十余年后，Garfin、Reilley和Lieberman等将改良版的椎体成形术引入临床，称为经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）[4-6]。该技术采用经皮穿刺并应用球囊扩张使椎体复位，减少骨水泥注入时的推力及流动性[7]。本文汇总分析2005～2020年就诊于深圳市人民医院并行PKP 手术的病例，进一步分析再发椎体骨折与性别、年龄的关系，以及PKP骨水泥注入量与术后再发骨折部位的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2005 年1 月至2020 年6 月就诊于深圳市人民医院诊断为骨质疏松伴椎体压缩骨折并行PKP 手术治疗的患者。纳入标准：①诊断为骨质疏松（T≤-2.5）；②伴有椎体压缩骨折并行PKP手术治疗。排除标准：①因脊柱原发或继发肿瘤引起的骨质疏松患者；②资料不全病例。依据纳入与排除标准，共纳入1432例患者涉及1912个椎体，其中女性患者1122例，男性患者310 例，年龄44～113 岁，平均（71.8±10.6）岁。本研究获得伦理委员会批准。

1.2 手术方法

所有入组患者的手术方法均按照PKP 的规范进行操作。患者取俯卧位，胸部及骨盆加垫利于压缩骨折复位。局部无菌消毒后，利多卡因局部麻醉。T10 以下节段选择经椎弓根途径，T10 以上节段选择经椎弓根旁途径置入球囊。建立操作通道后，扩张球囊充分复位压缩骨折，在“C”型臂X 线机监视下，注入甲基丙烯酸甲酯（骨水泥的推荐剂量：胸椎4 ml，腰椎6 ml，按实际情况调整用量）[8]，侧位成像观察骨水泥接近椎体后缘或接近上终板停止注射。

1.3 随访及评价指标

所有患者于术后进行跟踪随访，随访时间2～184个月，平均（79.1±47.8）个月。记录患者性别、手术时年龄等信息。通过本院病案室查找患者手术资料，记录患者压缩性骨折发生椎体、手术次数、手术时间、骨水泥用量。根据以上信息，分析行PKP手术后患者再次椎体骨折与性别、年龄的关系，以及再次骨折发生部位与骨水泥注入量的关系。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均值±标准差表示，采用独立样本t检验，计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者性别及手术部位

本研究中骨质疏松性椎体压缩骨折女性患者数量显著高于男性患者，其中女1122 例，占比73%，年龄（71.7±10.1）岁；男310 例，占比27%，年龄（72.1±12.1）岁（图1A），然而年龄并无统计学差异。行胸椎PKP 手术的患者平均年龄为（71.7±10.7）岁，行腰椎PKP 手术的患者平均年龄为（71.8±10.7）岁，行骶椎PKP手术的患者平均年龄为（67.3±14.1）岁，三组患者年龄并无统计学差异（图1B）。所有骨折病例共涉及T2 椎体1 个（0.1%），T3 椎体2 个（0.1%），T4 椎体2 个（0.1%），T5 椎体11 个（0.6%），T6 椎体36 个（1.9%），T7椎体49个（2.6%），T8椎体66个（3.4%），T9椎体53个（2.8%），T10 椎体62 个（3.2%），T11 椎体150 个（7.8%），T12 椎体384 个（20.0%），L1 椎体475 个（24.6%），L2 椎体268 个（14.0%），L3 椎体178 个（19.4%），L4 椎体108 个（5.6%），L5 椎体57 个（3.0%），S1 椎体7 个（0.4%），S2 椎体3 个（0.2%）（图1C）。

2.2 患者手术资料

所有入组患者的单个椎体手术操作时间为28～46 min，平均（34.0±4.8）min。胸段骨水泥注入量为3～5 ml，平均（4.2±0.8）ml；腰段骨水泥注入量为4.0～6.5 ml，平均（5.3±1.1）ml。

2.3 PKP术后再发椎体骨折与性别、年龄相关性分析

入组的1432 例患者中，PKP 术后未发生椎体骨折的有1350 例，发生再次椎体骨折有82 例，占总病例数的5.7%，其中69 例PKP 术后发生过1 次骨折，7例发生过2次骨折，3例发生过3次骨折，2例发生过4次骨折，1 例发生过6 次骨折。PKP 术后再次发生椎体骨折患者的平均年龄（76.6±8.0）岁，高于PKP术后未发生椎体骨折患者的平均年龄（71.1±10.8）岁（P＜0.001）。进一步分析发现，PKP术后再发椎体骨折与患者的性别无关，而与患者的年龄有关（χ2=22.150，P＜0.001，表1），提示高龄可能是患者PKP 术后再发椎体骨折的危险因素。

2.4 PKP骨水泥注入量与术后再发骨折部位的关系

骨水泥泄漏是PKP 手术治疗后出现的主要并发症，所有1432 例患者中出现骨水泥泄漏的患者数量为98例，占全部患者的6.8%，其中泄漏发生在椎体周围有59 例，占比60.2%，发生在椎间盘39 例，占比39.8%，与骨水泥注入过量有关，未发现严重的椎管内泄漏和椎间孔泄漏。

图1 PKP手术患者基本信息

82例再次椎体骨折的患者中，有6例骨折发生在相同椎体（7.3%），32 例骨折发生在上下邻近椎体（39.0%），44 例骨折发生在其他椎体（53.7%）。进一步分析PKP 术后椎体再发骨折部位与骨水泥注入量的关系发现，PKP术后同一椎体再发骨折与骨水泥注入量少有关（χ2=13.080，P=0.001），而相邻椎体再发骨折与骨水泥注入量多有关（χ2=47.790，P＜0.001），但发生在其他椎体的骨折与骨水泥注入量没有明显关系（χ2=1.708，P=0.426，表2）。

3 讨论

骨质疏松症是一种年龄相关的代谢性骨病，其特征是骨的质量、强度和微结构系统性损伤，进而导致骨脆性和骨折风险增加[2,9,10]。由于骨丢失常隐匿进展，骨质疏松初始症状不明显，因此常只有在骨折发生后才确诊[11]。骨质疏松症患者的终生骨折风险达40%，骨折最常见于脊柱、髋部或手腕，骨折可致患者自主活动量下降使骨质疏松症进一步加重及伴随而来的多种并发症，如卧床引起的肺炎或血栓栓塞症[12,13]。研究报道，脊柱和髋部骨质疏松性骨折患者12 个月内死亡率达20%[12]。骨质疏松症所致压缩骨折可造成慢性疼痛、脊柱后凸、椎管狭窄、椎体滑脱等，严重影响老年人的生活质量[12,14]。PKP 手术是当前临床骨质疏松症致压缩骨折最常采用的术式，能够有效恢复患者椎体形态和强度，大大缓解压缩骨折所致的临床症状[4,5]。已有研究回顾了PVP 和PKP的效果，结果提示PKP能够更好地恢复椎体高度，并有效地减少骨水泥渗漏[15,16]。

表1 PKP术后再发椎体骨折与患者性别、年龄的关系

本研究回顾性分析近15年于我院接受PKP手术的骨质疏松性椎体压缩骨折患者。由于雌激素减退等问题，接受该手术的患者中女性占绝大多数[17]。从解剖位置上看，下胸椎和上腰椎位置低且呈前凸，是脊柱应力的集中点，因而最容易发生骨折[18,19]。本研究发现，发生压缩骨折的椎体主要为T11（7.8%）、T12（20.0%）、L1（24.8%）、L2（14.0%）、L3（19.4%）、L4（5.6%）。同时，在接受过PKP手术的患者中，再手术患者82例，与患者的年龄相关，提示高龄可能是椎体骨折发生的危险因素。再次发生椎体骨折的患者中，有6 例骨折部位发生于同一椎体，32 例发生在邻近椎体。进一步分析表明，PKP术中骨水泥注入量与术后再发椎体骨折部位相关。有研究表明，PKP手术中骨水泥的注入可显著恢复患椎的负荷能力。但是，骨水泥注入量不足难以有效恢复患椎形态，无法缓解患者疼痛，并增加患椎再次塌陷骨折的风险。而骨水泥注入过多，虽可增加椎体刚度，但其载荷应力不均可增加相邻椎体发生骨折的风险[20]。因此，合理的骨水泥注入量，是预防骨质疏松性椎体压缩骨折再次发生的关键。同时，高龄患者行PKP手术后，需及时补充钙剂、抗骨质疏松药物等预防骨折再次发生。