化痰降气法对肝郁气滞型非肥胖型PCOS卵巢储备及内分泌代谢的影响❋

周艳艳，付佳琳，刘阳阳，任静雯

(1.河南省中医院,郑州 450002；2.河南中医药大学第二临床医学院,郑州 450002)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)多发于育龄女性，以经期不规律、痤疮、不孕以及多毛等为主要表现，其中肥胖型PCOS占有比相对较高，非肥胖型PCOS近年来发生率也逐渐增加[1]。临床治疗非肥胖型PCOS时多以药物治疗为主，炔雌醇环丙孕酮片即为常用药品之一，尽管能一定程度改善患者病情，然而却可能出现不适反应，影响疾病转归[2]。PCOS属于中医学“不孕症”“闭经”等范畴，其发病机理为禀赋薄弱所致腑脏功能异常、肝气郁滞、胞脉不畅以及气血失调，从而引起疾病[3]。肝郁气滞型为非肥胖型PCOS中常见分型，治以化痰降气。因此本院以化痰降气法对非肥胖型PCOS患者进行治疗并分析其效果。本研究以本院收治的70例肝郁气滞型非肥胖型PCOS患者作为对象展开研究，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2016年10月到2018年5月本院收治的70例肝郁气滞型[4]非肥胖型PCOS[5]患者，按随机数字表法分为2组各35例，对照组年龄21～45岁，平均年龄(28.12±0.99)岁；体质指数16～24 kg/m2，平均体质指数(22.03±0.58)kg/m2。实验组年龄20～44岁，平均年龄(27.98±1.03)岁；体质指数15.9～24.1 kg/m2，平均体质指数(22.10±0.63) kg/m2。2组患者年龄、性别、体质指数等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经本院医学伦理委员会批准，同时患者或家属签署知情同意书。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《中华妇产科学》[4]中与“非肥胖型PCOS”相关的诊断标准判定：排卵稀少甚至无排卵；超声技术检查结果表明卵巢组织的体积超过10 ml，且直径介于2～9 mm卵泡数量超过12个；高雄激素血症；体质指数在25 kg/m2以下。

中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[5]中与“肝郁气滞型不孕症”相关的诊断标准制定。主症：痤疮、闭经、婚久不孕及月经失调；次症：少腹胀痛、烦躁易怒、嗳气、乳房胀痛及胸肋胀满；舌脉。舌红苔白、脉弦涩。

1.3 纳入标准

符合以上中西医诊断标准；入组前30 d未曾使用激素类药品；认知功能、精神状态均正常；意识清醒。

1.4 排除标准

恶性肿瘤、精神疾病、严重心、肝、肾功能不全者、先天性肾上腺皮质增生、皮质醇增多症、高催乳素血症、过敏体质等患者。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组：给予口服1片炔雌醇环丙孕酮片(德国拜耳医药保健有限公司，国药准字J20140114)，于经期第5天起用药，每日1片，连续21 d为1个疗程，于次月经期第5天起再次用药，连续3个疗程。如果患者首次用药后未来月经，于其首个疗程停药后第7天时再次用药，同样治疗3个疗程。实验组：在对照组的基础上行化痰降气法治疗。药物组成：葛根30 g，桑白皮、半夏及茜草各15 g，郁金、桃仁、黄芩、当归及川芎各10 g，石菖蒲6 g等，加水煎煮取汁300 ml给予患者早晚分服，每日1剂，月经期间停药，1个月经周期为1个疗程，治疗3个疗程。

2.2 检测方法

2.2.1 设备及试剂 离心机购自长沙湘仪，型号为4 ℃高速台式离心机；全自动微粒子化学发光免疫分析仪及试剂均购于Beckman Coulter，设备型号为Access；全自动生化分析仪购自贝克曼，型号是LX20；空腹胰岛素及载脂蛋白-B试剂购自LINCO Research；全自动电化学发光免疫分析系统及试剂购自Roche公司，型号cobas e 601；实时荧光定量聚合酶链式反应试剂购于SYBR Premix Ex Taq TM，引物设计与合成工作均由广州锐博公司完成。

2.2.2 卵巢储备功能检测 治疗前及疗程结束后次日分别抽取2组患者空腹静脉血5 ml，常规离心后分离血清，以检测放射免疫法对睾酮(testosterone，T)、促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、泌乳素(prolactin，PRL)、卵泡刺激素(follicle-stimula-tinghormone，FSH)及雌二醇(estradiol，E2)水平：分别抽取2组患者5 ml空腹静脉血，将其放入装有60 μL抑肽酶(德国merck)及40 μL乙二胺四乙酸二钠(Solarbio)试管中，将其混合摇匀后以3000 r/min×10 min离心，取上清液低温保存1 d后，于室温环境中复融，以3000 r/min×5 min离心，再取上清液测定，以γ-计算器进行计数。

2.2.3 内分泌代谢功能检测 治疗前及疗程结束后次日，分别抽取2组患者空腹静脉血5 ml，常规离心分离血清后，以酶联免疫吸附试验对空腹胰岛素(fasting insulin，FINS)及载脂蛋白-B(apoliprotein B，apoB)水平进行测定：于反应板的各孔中加入待测样品100 μL，将其放置于37 ℃环境中进行孵育，2 h后对反应板进行洗涤与吸干处理，将100 μL一抗稀释液加入其中，充分混匀后放置于37 ℃环境中进行孵育，1 h后洗涤与吸干，再将酶标抗体稀释液100 μL加入其中，充分混匀，于37 ℃环境中进行孵育，30 min后洗涤与吸干处理，再将终止液100 μL加入其中，混匀后以酶标仪对450 nm处吸光度进行测量，时间控制在20 min内。

2.3 疗效标准

痊愈：患者月经周期恢复正常，月经周期和基础体温(BBT)双相或妊娠；显效：患者月经周期明显有所改善，接近正常；好转：经治疗月经在3个月内至少来潮1次；无效：经连续治疗3个疗程，月经周期与治疗前比较无明显变化。有效率为痊愈、显效和好转三者之和占总病例数的百分比。

2.4 观察指标

2.4.1 中医症状积分 比较2组患者治疗前后中医症状积分。对主症痤疮、闭经、婚久不孕及月经失调的严重情况进行等级划分。共分为4级：无(0分)、轻度(2分)、中度(4分)及重度(6分)；次症少腹胀痛、烦躁易怒、嗳气、乳房胀痛及胸肋胀满分作4级：无(0分)、轻度(1分)、中度(2分)及重度(3分)。依据尼莫地平法对中医症状积分进行计算，公式为：(治疗前分数-治疗后分数)/治疗前分数100%。

2.4.2 卵巢储备功能 治疗前及疗程结束后次日，分别测定2组T、LH、PRL、FSH及E2水平，以判断患者卵巢储备功能改善情况。

2.4.3 内分泌代谢情况 治疗前及疗程结束后次日，分别测定2组FINS及apoB水平，并计算ISI以判断患者内分泌代谢情况。

2.5 统计学方法

3 结果

3.1 疗效比较

表1示，实验组患者治疗有效率94.29%，明显高于对照组的77.14%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者疗效比较[例(%)]

3.2 中医症状积分比较

表2示，治疗前2组患者中医症状积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后与对照组比较，实验组中医症状积分显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者中医症状积分比较分)

3.3 2组患者治疗前后卵巢储备功能比较

表3示，治疗前2组T、LH、PRL、FSH及E2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后与对照组比较，实验组T、LH及PRL显著降低，而FSH及E2显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者治疗前后卵巢储备功能比较

3.4 2组患者治疗前后内分泌代谢情况比较

表4示，治疗前2组FINS、ApoB及ISI比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后与对照组比较，实验组FINS及ApoB显著增高，而ISI显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组患者治疗前后内分泌代谢情况比较

4 讨论

中医学认为，肝主疏泄，肾主生殖，肝藏血而肾藏精，且精血互化均属月经来源，肝肾协调是经期正常的重要保障[6]。肝气郁结、肾虚以及痰瘀交阻均为PCOS的病理发展特征，非肥胖型PCOS患者同时存在多瘀及多痰等症状，脾虚痰湿以及肝肾不足会导致气机受阻，肝气郁结会导致水湿内聚，从而阻碍经水，影响疏泄，进一步造成气机阻滞、血脉不通，阻碍卵子排出引发不孕症，因此在治疗时要重视降气与化瘀祛痰[7]。

化痰降气法方中君药是半夏，入肺、脾及胃经，具有降逆止呕、补气固表、利湿健脾、燥湿化痰及化瘀散结之效；臣药为石菖蒲及桑白皮，石菖蒲能祛湿散风、开窍豁痰及活血理气，同时还可醒神益智、化湿开胃；桑白皮可利水消肿及清肺降气，配伍石菖蒲具有祛湿化痰以及清肺降气的功效；佐药包括桃仁、川芎、茜草以及当归、桃仁可以破血行瘀以及润燥滑肠；川芎行气养血；茜草能够凉血止血及活血化瘀；当归可补血和血及散血；川芎配伍当归可取长补短、气血兼顾的同时，促使散瘀止痛、行气活血与调经养血功能提升；佐使药包括郁金、黄芩及葛根。郁金清心凉血、活血止痛；黄芩清热燥湿、泻火解毒；葛根解热生津、升阳透疹，多种药材合用共奏化痰降气、化瘀调经之效。现代药理学研究表明，半夏对于人体呼吸系统有改善作用[8]；石菖蒲可平喘降脂[9]；桑白皮抗炎及抗菌作用突出[10]；桃仁抗过敏、抗炎及祛瘀血能力较强[11]；川芎利尿作用突出，能使肾血流量加大，改善胰岛素抵抗[12]；茜草可以镇咳祛痰、抗菌止血，并使白细胞水平升高[13]；当归对人体免疫功能及垂体功能有改善作用，能够抗损伤、抗炎及镇痛，防止分泌大量LH及PRL，增加FSH分泌量[14]；郁金对肝细胞组织具有保护作用，促使其再生[15]；黄芩凉血安胎、清热燥湿[16]；葛根升举阳气，具有雌激素样能力[17]，多药合用共同发挥作用并标本兼治。

研究[18-19]表明，非肥胖型PCOS患者身体中雄性激素的合成量异常增加，原因在于卵巢中的卵泡膜细胞组织过度增生，不仅会使患者卵巢储备功能受损，致使其T、LH及PRL水平异常升高，FSH及E2水平降低，而且还会使患者内分泌代谢功能无法正常发挥，以致FINS及ApoB水平异常降低，ISI水平升高。本研究将其应用于非肥胖型PCOS患者的治疗，结果显示治疗后与对照组比较，实验组T、LH及PRL显著降低，而FSH及E2显著增高，提示化痰降气法可明显促进非肥胖型PCOS患者卵巢储备功能恢复。究其原因，化痰降气法在对患者生殖功能进行调节的基础上，使雌激素对于患者子宫的作用力增强，生成以及释放出大量下丘脑促性腺激素，同时提升卵巢组织中激素受体的敏感性，加快激素水平恢复速度，改善垂体反应功能。此外，还可以调节激素水平及降解基质，对卵泡被膜的纤维化增生产生拮抗作用，促使排卵率提高，从而改善患者卵巢储备功能。近年来，随着对于非肥胖型PCOS的深入研究，许多学者发现胰岛素抵抗(IR)不仅是其重要生化特征，而且可能是导致其发生的主要病理和生理基础。肥胖的介入会使PCOS患者内脏脂肪沉积，增加部分代谢产物的生物利用度，从而影响胰岛素分泌和代谢，加重IR的发生以及程度。本研究结果显示，与对照组比较实验组FINS及ApoB显著增高，而ISI显著降低，提示化痰降气法可明显改善患者内分泌代谢功能。各种药材联合发挥功效，通过提升植物雌激素功能，可对患者内分泌产生调节作用，使其高性激素维持平衡状态，改善患者内分泌代谢功能，提升FINS及ApoB水平，降低ISI水平。

本研究显示，实验组患者治疗有效率明显高于对照组，提示化痰降气法可有效提高肝郁气滞型PCOS治疗效果，其原因可能是以化痰降气法对非肥胖型PCOS患者进行治疗，可使患者内分泌代谢功能得以改善且处于稳定状态，同时雄激素水平及胰岛素水平均可得到有效控制，改善其睾酮及空腹胰岛素，促使雄激素与雄激素受体产生相互作用，从而促进非肥胖型PCOS病情转归；相比于常规西药治疗，化痰降气法从整体出发，抓住主要病因病机，重在辨证施治，从根本上对患者各项代谢功能进行调节，针对性更强。但本次研究仍有不足之处，不仅纳入样本量少，观察时间短，且研究方式单一，可能使研究结果出现偏差。对此，后续研究工作中，尚需增加病例数及延长随访时间，采取多中心研究以深入探讨化痰降气法治疗非肥胖型PCOS的临床效果。

综上所述，化痰降气法有助于提升非肥胖型PCOS患者疗效，改善卵巢储备及内分泌代谢。