补肾化瘀方联合电针对排卵障碍性不孕患者子宫内膜容受性的影响❋

贺晓霞，游 方，刘 丽

(1.西南医科大学附属中医医院，四川泸州 646000；2.贵州中医药大学第二临床医学院，贵阳 550000)

不孕症是由多种病因导致的生育障碍状态，是生育夫妇的生殖健康不良事件。女性无避孕性生活至少12个月而未孕者称为不孕症，其中排卵障碍性不孕占25%～30%[1]。子宫内膜容受性是指内膜允许胚胎着床，对孕卵呈现特殊、暂时的生理接受能力。排卵障碍性不孕治疗以促排卵为主，易导致高排卵，使内膜容受性受损，子宫内膜发育不同步，减低胚胎的着床能力，出现低孕现象[2]。中医药与针刺在改善子宫内膜容受性方面相关研究报道较多，且颇具疗效，但二者联合运用较少[3-4]。因此，本研究探讨补肾化瘀方联合电针对排卵障碍性不孕患者子宫内膜容受性的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年1月期间在西南医科大学附属中医医院妇科门诊诊断为排卵障碍性不孕患者共80例，经临床辨证符合肾虚血瘀证，征得其知情同意后按照SPSS19.0软件设计，应用随机数字表法分为补肾化瘀方联合电针组(观察组)和阿司匹林组(对照组)各40例。观察组年龄24～32岁，平均年龄(27±5)岁；不孕年限13～24个月，平均不孕年限(14.6±3.2)个月；月经周期33～46 d，平均月经周期(35±7) d。对照组患者年龄 23～34岁，平均年龄(25±8)岁；不孕年限 15～21 个月，平均年限(15.2±4.1)个月；月经周期35～48 d，平均月经周期(33±9) d。2组患者年龄及不孕年限、月经周期一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：参照《妇产科学》[5]中不孕症的诊断制定：女性无避孕性生活至少12个月未孕者。肾虚血瘀证参照《中医妇科学》[6]中关于不孕症肾虚血瘀主要证候：婚久不孕，月经周期正常或迟发、停闭，经量或多或少，经色黯或有块；次症：头晕耳鸣，腰膝酸软，经行腹痛伴血块下而痛减；舌黯淡或紫黯，苔薄白或少，脉沉细或细涩。以上主症必备，次症一二项加舌、脉即可诊断。

符合上述不孕症诊断标准，年龄21～35岁，不孕年限1～3年，同时需要具备以下4项内容：①B超监测无排卵征象；②动态监测宫颈黏液无典型排卵期表现，无椭圆体出现；③月经前1周血清孕酮水平低于黄体期水平；④连续监测基础体温呈单相3个月以上)中2项者即诊断为排卵障碍性不孕，患者签署知情同意书。排除标准：染色体异常或生殖道先天发育不良、畸形；双侧输卵管异常；男方因素引起的不孕症；合并心脑血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病者。

1.3 方法

所有患者于月经来潮第5天开始口服来曲唑片(海正药业H20133110，2.5 mg/片)，每日1片，连服5 d。在HCG注射日(即卵泡直径≥18 mm)10000U绒毛膜促性腺激素(丽珠制药H44020672)肌内注射后指导患者当日或次日同房，排卵后第2天口服地屈孕酮片(雅培制药有限公司JX20010415，10 mg/片)，每日2次，每次1片，连服10 d。

1.3.1 补肾化瘀方+电针(观察组) 观察组在月经周期第7天开始口服补肾化瘀方(熟地黄、菟丝子、覆盆子、女贞子、山萸肉、紫石英、仙灵脾、巴戟天、茺蔚子、川牛膝、丹参、当归)至HCG日，水煎服每日2次，每次100 ml；同时取关元、子宫(双侧)、中极、三阴交(双侧)、血海(双侧)、足三里(双侧)、太溪(双侧)、照海(双侧)、气海、涌泉(双侧)穴(穴位定位依据《经穴部位》[7])进行电针治疗至HCG日，每日1次。关元穴有培肾固本、补益元气功效；子宫穴有调和气血功效；中极穴有益肾助阳、调养胞宫功效；三阴交穴调肝补肾、健脾益血功效；血海穴有化血为气、运化脾血功效；足三里穴有生发胃气、燥化脾湿功效；太溪穴有滋阴益肾、壮阳强腰功效；照海穴有滋肾清热、通调三焦功效；气海穴有补气理气、益肾固精、益气助阳功效；涌泉穴为肾经的井穴有滋补肾精功效。具体电针操作：患者取仰卧位，进针前局部皮肤常规消毒，选用0.30 mm×40 mm的一次性针灸针，其中关元、中极与皮肤呈45度角斜刺30～40 mm行捻转补法；气海、三阴交、血海、太溪、照海、涌泉、足三里、子宫穴直刺20～30 mm，各穴位采用平补平泻法；针刺后出现酸、麻、沉、胀得气感后，采用6805-D型电针仪调至疏密波2/15HZ，脉冲宽度0.4 ms，频率为10次/min，电流强度以患者感觉舒适为度，把电极线接针灸针，留针20 min。

1.3.2 阿司匹林(对照组) 对照组患者在月经周期第7天开始口服阿司匹林片(100 mg/片，拜耳医药保健有限公司，生产批号J27926)至HCG日，每日1次，每次1片。如未孕连续治疗3个月经周期。

1.4 观察指标

1.4.1 2组HCG日A型子宫内膜、内膜厚度、子宫动脉PI、RI及内膜回声 2组患者均在月经周期第7天由同一医师采用Philips 580彩色多普勒超声检测，卵泡中期按Gone等阴道超声子宫内膜形态学分类为3型：A型超声图像呈典型“三线征”，即内膜的低回声与基底层的高回声加上宫腔线高回声形成“嘴唇样”声像，此时最合适的子宫内膜厚度为9～14mm[8]；子宫动脉血流反映子宫的血流灌注情况，随月经周期呈规律性变化，检查收缩期峰值流速/舒张期流速(S/D)，计算血流搏动指数(PI)和阻力指数(RI)；从黄体期第1天起，“三线征”内膜功能层为低回声，基底层为强回声光带，宫腔线为高回声[9]。

1.4.2 宫颈黏液 检查取排卵日宫颈黏液，按照Insler标准评分[10]：0～3分为无反应；4～6分轻微反应；7～9分中等反应；10～12分完全性卵巢反应。

1.4.3 排卵率、临床妊娠率比较 排卵期：超声图像特征提示卵泡直径≥18 mm，外形饱满，近似圆形，张力及透声好，内壁薄而清晰，排卵后成熟卵泡消失或明显缩小，子宫内膜“三线征”消失，半数以上患者在子宫直肠窝可见少量液性暗区，为0.6～0.9 cm不等，2～3 d消失：排卵率=有排卵周期数/观察周期数×100%；临床妊娠：B超检查见宫内妊娠囊及胎心搏动，每疗程结束记入妊娠例数：妊娠率=临床妊娠例数/观察总周期数×100%[11]。

1.4.4 妊娠与非妊娠患者HCG日子宫内膜厚度、A型内膜率、子宫动脉血流、内膜回声比较 确定2组妊娠和非妊娠例数，其中临床妊娠列为妊娠组，生化妊娠列入非妊娠组，比较2组妊娠与非妊娠患者在HCG日子宫内膜厚度、A型内膜率、子宫动脉血流、内膜回声。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组HCG日A型子宫内膜、内膜厚度、子宫动脉PI、RI及内膜回声比较

表1显示，观察组在HCG日A型子宫内膜率、子宫内膜厚度、子宫动脉RI、子宫内膜回声均匀率方面均优于对照组(P<0.05)，子宫动脉PI方面2组数值比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组HCG日A型内膜、内膜厚度及PI、RI、内膜回声比较

2.2 宫颈黏液评分、排卵率、妊娠率比较

表2显示，观察组宫颈黏液评分高于对照组 (χ2=3.67，P<0.05)；观察组有效排卵率81.65%、妊娠率40.00%，与对照组排卵率71.43%、妊娠率27.50%比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组宫颈黏液评分、排卵率、妊娠率比较[例(%)]

2.3 2组妊娠与非妊娠患者HCG日A型子宫内膜率、内膜厚度、子宫动脉RI、PI及内膜回声比较

表3显示，观察组妊娠者HCG日A型子宫内膜率、子宫内膜厚度均优于对照组妊娠者(P<0.05)，观察组非妊娠者HCG日A型子宫内膜率、子宫内膜厚度均优于对照组非妊娠者(P<0.05)。

表3 2组妊娠与非妊娠患者HCG日A型内膜率、内膜厚度、PI、RI、内膜回声比较[例(%)]

3 讨论

排卵障碍性不孕属于中医学“不孕症”范畴，本病为“本虚标实”之证。肾为先天之本，卵子为生殖之精，藏之于胞脉，肾虚是卵泡发育不良的主要病机，也是排卵障碍性不孕的主要病理机制[12]。皇甫谧《针灸甲乙经》曰：“女子绝子，衃血在内不下，关元主之”，是对血瘀不孕的最早记载，故而血瘀也是贯穿不孕的重要因素。目前临床治疗西医以促排卵为主，但促排卵后子宫内膜容受性低下，是制约妊娠维持的主要原因。

本研究观察组补肾化瘀方中的熟地黄有滋阴补血、益精填髓之功效；菟丝子有补肾壮阳之功效，二者共为君药；覆盆子益肾固精、女贞子与山萸肉滋补肝肾；紫石英益血暖宫;仙灵脾与巴戟天有温肾助阳之功效，六者共为臣药；当归、茺蔚子、川牛膝、丹参有活血化瘀调经之功效，共为佐使药，纵观全方可共奏补肾化瘀之功效。本研究组方中药物经药理学研究发现，熟地黄中多糖可促进机体的造血，菟丝子中含黄酮、多糖成分通过药物代谢在体内对雌激素作用部位中的活性成分起重要作用[13-14]；覆盆子具有调节性腺轴、抗血栓等作用[15]；女贞子、山萸肉有加快血小板的流动性，使其不易聚集，从而防止血栓形成[16-17]；紫石英、巴戟天有兴奋中枢神经、促进卵巢分泌的生殖机能[18-19]；茺蔚子、川牛膝有改善子宫动脉血流，对子宫内膜有调节作用[20-21]；丹参、当归有抗血小板聚集、抗血栓形成、改善微循环作用[22-23]。

本研究观察组电针取穴体现“虚则补之，实则泻之”的中医治则，其中偏补性能的腧穴关元、气海、三阴交、太溪、足三里、照海、涌泉穴施行补法；偏泻性能的腧穴中极、血海、子宫施行捻转、提插泻法。其中关元、气海穴有培肾固本、补益元气、气行则血行功效；中极、血海穴有调理冲任、通瘀调经功效；子宫穴有调养胞宫、促进气血运行、改善盆腔血流循环功效；足三里、三阴交穴有健运脾胃、补益气血、通调三焦功效；太溪穴可使经水循肾经而传，配合足三里与三阴交调理内分泌失调；照海穴交通心肾，调节阴阳平衡，促进盆腔内环境稳态及子宫内膜容受性的改善。

评估子宫内膜容受性的重要指标有内膜厚度、内膜类型、子宫动脉血流、内膜回声。本研究发现，HCG日观察组改善子宫内膜容受性指标效果更佳。究其原因，其一可能是滋肾补阳药促使卵泡发育、活血化瘀药协助肾阴阳转化改善内膜容受性的作用，实现标本兼治目的；其二电针治疗后辅助改善子宫血流灌注，内膜发育良好，出现A型内膜，内膜厚度大于9 mm以上，进一步促进胚泡着床，妊娠率随之增加。研究发现，其可能机制为针刺上调子宫内膜组织HOXA10、ER、PR蛋白及mRNA水平[24]。

从本研究中笔者体会到，中医特色疗法补肾药有促进内源性雌孕激素的调节，协调子宫内环境的稳定，活血化瘀药可改善子宫血流动力学异常，促进盆腔血液微循环作用[25-26]；辅以电针局部震颤刺激子宫、卵巢，促进血液循环、卵泡成熟、排出及内膜发育，调节子宫内膜容受性，减少促排后高排低孕，提高妊娠率。但是，目前排卵障碍性不孕患者采用补肾化瘀方药与电针联合做出详细临床研究较少，因此临床和实验研究需要多中心、大样本、更严谨的设计方案，以进一步挖掘和证实中药与电针联合在分子生物学、基因学等方面对子宫内膜容受性的具体影响。