颈部淋巴结结核的二维超声声像图表现及病理对照分析

姜爽爽 郑海伦 曹丽娅 罗萍

肺外结核约占结核病的25%～30%，淋巴结结核居首位，其中以颈部淋巴结结核最为常见，约占整个淋巴系统结核的80%～90%[1]。因患者就诊时机及病程进展不同，淋巴结结核的超声表现复杂多样。笔者回顾性分析63例颈部淋巴结结核患者的超声声像图表现，并与病理进行对照研究，以探讨二维超声在颈部淋巴结结核诊断中的价值。

对象和方法

1.研究对象：搜集2015年9月至2019年8月就诊于北京结核病控制研究所的淋巴结结核患者63例，其中，男16例(25.4%)，女47例(74.6%)；年龄18～70岁，中位年龄(四分位数)为29(25，43)岁；共累及101枚淋巴结。研究对象中，因颈部肿物就诊61例(96.8%)，并发肺结核12例(19.0%)。所有患者均经超声引导下穿刺活检或外科手术病理证实，其中，穿刺患者26例(41.3%)，手术患者37例(58.7%)。

2.仪器与方法：使用Siemens X50彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～10 MHz。患者取仰卧位，颈部仰伸或头部转向一侧，充分暴露颈部，按照颈部淋巴结分区自上而下进行多角度多切面扫查，观察并记录颈部肿大淋巴结的位置、数目、大小、形态、边界、内部回声，以及有无液化与钙化、相互融合、窦道形成；选取病变淋巴结于最大纵切面测量长径(L)、短径(S)，计算长短径之比(L/S)并记录。

3.统计学分析：对数据资料进行描述性分析。

结 果

1.病变淋巴结位置：63例颈部淋巴结结核患者双侧受累者27例(42.9%)，左侧受累者14例(22.2%)，右侧受累者22例(34.9%)。根据国际通用7分区法，101枚病变淋巴结位于颌下及颏下(Ⅰ区)3枚(2.9%)，位于胸锁乳突肌周围(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区)84枚(83.2%)，位于锁骨上区及颈后三角区(Ⅴ区)14枚(13.9%)，位于颈前区(Ⅵ区)0枚，位于上纵隔(Ⅶ区)0枚。

2.病变淋巴结数目、大小及形态特征：63例颈部淋巴结结核患者均为多发，由数个至数十个不等，病变淋巴结多呈椭圆形和类圆形，大部分为散在分布，少部分相互融合。101枚病变淋巴结中最大者7.0 cm×1.7 cm(融合)，最小者0.5 cm×0.3 cm；L/S<2者38枚(37.6%)，L/S≥2者63枚(62.4%)。

3.病变淋巴结内部回声：根据病变的超声声像图表现及病理发展过程，参考文献[2-4]，将101枚病变淋巴结分为5种类型，即：实质炎症型、干酪坏死型、周围炎症型、脓肿窦道型、愈合钙化型(表1，图1～5)。本组患者中有33例(52.4%)超声声像图上可见2种及以上病变淋巴结分型。

讨 论

颈部淋巴结结核是MTB侵入颈部淋巴结所致的慢性疾病，好发于儿童及青壮年，以年轻女性较为多见。本组患者年龄中位数为29(25，43)岁，女性占74.6%。其感染途径方面，上颈部淋巴结结核多由扁桃腺、龋齿、鼻咽部等处MTB侵入引起，下颈部淋巴结结核多由原发性肺结核血行播散或肺门及纵隔淋巴结结核、继发性肺结核经淋巴管播散至颈部淋巴结所致[1,5-6]。

表1 颈部淋巴结结核患者不同分型病变淋巴结的超声表现和病理改变

图1～5 颈部淋巴结结核患者病变淋巴结不同病理时期超声声像图。 图1为实质炎症型，淋巴结形态规则，边界清晰，髓质消失。 图2为干酪坏死型，淋巴结形态规则，边界较清，中央呈无回声，周边呈环状低回声。图3为周围炎症型，淋巴结形态不规则，边界不清，内部回声不均，周围软组织回声略增强。图4为脓肿窦道型，淋巴结形态、结构分辨不清，周围及内部可见透声差的无回声或混合回声，探头加压有流动感。图5为愈合钙化型，淋巴结内可见条形钙化灶

颈部淋巴结结核的超声声像图表现与MTB侵入淋巴结的病理改变过程密切相关。当MTB侵入机体后，被巨噬细胞吞噬，产生细胞介导的免疫反应和迟发型变态反应，二者共同作用，促进细胞的增生、渗出及干酪样坏死[7-9]。病变早期单核细胞及淋巴细胞增生，形成结核性肉芽肿，淋巴结皮、髓质及淋巴门可无明显改变，随着病情进展，皮质增厚，髓质缩小、消失，淋巴门消失，此阶段超声表现为实质炎症型。病情进一步发展，淋巴结中央区发生干酪样坏死，超声表现为淋巴结内可见无回声区，可为单发或多发，范围大小不一，后期可逐渐扩大或相互融合，其内可见点状或絮状中等回声；而淋巴结边缘则形成一层由增殖的上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞、淋巴细胞和浆细胞构成的结核性肉芽肿，超声表现为环状低回声，厚薄不均，厚度多在0.1～0.3 cm之间。淋巴结中央呈无回声、边缘呈环状低回声可视为淋巴结结核的特征性超声表现之一。此时淋巴结包膜尚未被破坏，超声表现为干酪坏死型。若病情进一步发展，淋巴结包膜破坏，彼此粘连和融合，内部物质相互渗透，周围软组织出现水肿，超声表现为周围炎症型，当干酪样物质经包膜破损处侵至周围软组织形成冷脓肿或窦道时，超声则表现为脓肿窦道型。若病情得到控制，淋巴结发生凝固性坏死及纤维化，形成粗点状高回声及强回声钙化灶，超声表现为愈合钙化型，钙化是淋巴结干酪样坏死机化或透明变形的反映，代表了淋巴结结核的治疗或复发过程中反复感染及愈合的阶段，钙化的出现时间、大小、形态常与病程及抗结核药物应用有关。淋巴结内粗点状高回声及粗大钙化亦可视为淋巴结结核的特征性表现之一。淋巴结结核的病理改变基础是渗出、增生和坏死，三种变化往往同时存在而以其中某一种改变为主，且三者之间可以相互转化，因此超声上亦常见同一患者中，多种超声分型同时存在的现象。本组患者中即有52.4%的患者同时存在两种及以上超声分型，其中以干酪坏死型与周围炎症型共存最为常见，同一患者中多种分型淋巴结共存的征象亦可视为淋巴结结核的特征性表现之一。

颈部淋巴结结核需与淋巴结反应性增生、化脓性淋巴结炎、淋巴结转移、淋巴瘤、组织细胞坏死性淋巴结炎相鉴别。(1)淋巴结反应性增生：实质炎症型淋巴结结核缺乏特异性声像图表现，皮质、髓质及淋巴门可无明显改变，与淋巴结反应性增生极为相似，二者单纯通过常规超声检查鉴别困难，需结合病史、症状及实验室检查，必要时进行超声引导下穿刺活检进行确诊。(2)化脓性淋巴结炎：需与本病干酪坏死型、周围炎症型及脓肿窦道型相鉴别。化脓性淋巴结炎好发于小儿，起病急，大多为单发，病变淋巴结有压痛，局部皮肤红肿，以颌下(Ⅰ区)最为常见，晚期化脓后超声显示淋巴结内呈液性区伴细点样回声，囊壁略厚，厚薄较均匀。而颈部淋巴结结核起病慢，常为多发，病变淋巴结通常无压痛，好发于胸锁乳突肌周围(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区)，超声表现上囊壁通常厚薄不均，并常可见多种回声类型淋巴结共存，二者在病程、好发部位、数量及超声表现上均有区别，结合病史及实验室检查，不难鉴别。(3)淋巴结转移：多有原发肿瘤病史，淋巴结呈圆形或近圆形，L/S<2，约80%的转移性淋巴结L/S<1.5[10]，彩色多普勒超声显示血流信号以周围型为主，可见由外周向中央区分布，走行不规则。淋巴结结核与之鉴别时病史采集尤为重要，在声像图鉴别上除了纵横比，淋巴结结核常可见多种回声类型淋巴结共存；淋巴结结核伴钙化者需与甲状腺乳头状癌淋巴结转移相鉴别，前者多为粗大钙化，后者多为微小钙化；淋巴结结核伴液化者需与颈部淋巴结囊性转移癌相鉴别，前者液性区通常透声差，可见密集点状回声，后者液性区通常透声较好，且囊壁常可见实性囊壁结节。(4)淋巴瘤：淋巴结呈椭圆形或圆形，L/S<2多见，内部呈极低回声，有时近似无回声，很少发生液化、钙化，多伴有腋窝及腹股沟淋巴结肿大，彩色多普勒超声显示血流信号丰富。而淋巴结结核L/S≥2多见。本组患者中有62.4%的淋巴结L/S≥2，液化及钙化亦较多见，且常发生多种回声类型淋巴结共存现象。(5)组织细胞坏死性淋巴结炎(又称菊池病)：本病较为少见，其临床特征(年轻患者持续发热伴颈部淋巴结肿大、抗感染治疗无效等)及超声表现与颈部淋巴结结核多有相似之处，鉴别诊断困难，必要时可行超声引导下穿刺活检进行确诊。

综上，二维超声可直观地显示颈部淋巴结的位置、数目、大小、形态、血流分布等。颈部淋巴结结核除实质炎症型外，其他几种类型均有较明显的特征表现，而同一患者多种回声类型病变淋巴结共存，更是其他颈部淋巴结疾病少有的征象。同时，二维超声具有无创、价廉、操作方便、可重复性强等优势。因此，虽然近年来超声造影和弹性成像等技术不断发展，与淋巴结穿刺活检联合应用，可极大地提高淋巴结结核病理诊断的准确率[11]，但由于基层医院及基层结核病防治机构难以开展造影、弹性成像等技术，二维超声仍不失为常规检查的可靠方法，也是颈部淋巴结结核检查的首选影像学方法。