脑卒中患者运动功能的个性化家庭康复方案应用研究

阚世锋, 余 波, 孙 然, 袁海新

(1. 上海交通大学附属上海市第一人民医院 康复医学科, 上海, 200080;2. 上海市第五康复医院 康复医学科, 上海, 201600)

脑卒中是一组由于脑部血液循环障碍导致的急性脑血管病变[1], 发病率高、致残率高是其共同特点[2]。随着当前医疗技术水平的提高，脑卒中的病死率逐渐下降，但致残率不断升高，使大批脑卒中患者存在不同程度的功能障碍[3-5]。脑卒中患者接受医院正规康复治疗的时间是有限的，但患者需要经历长期、反复、循序渐进的康复过程[5], 因此，社区或家庭康复是卒中患者康复治疗的主要途径，对患者功能改善有着举足轻重的价值。康复医疗机构质量认证委员会(CARF)是目前康复医疗机构认证体系中的最高标准[6], 其核心价值是“以人为本，持续改进，追求卓越”[7]。本研究探讨脑卒中患者的家庭康复方案，并观察CARF理念下制定的个性化家庭康复方案对脑卒中患者运动功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1—12月在上海市第五康复医院接受住院康复治疗后出院的脑卒中患者60例作为研究对象。所有患者均签署知情同意书。入选标准: ① 明确诊断为脑梗死或脑出血，并经颅脑MRI或CT确诊; ② 发病时间<12个月; ③ 生命体征平稳; ④ 患者肢体功能Brunnstrom分期≥Ⅲ期; ⑤ 年龄30～75岁; ⑥患者愿意行家庭康复训练，且已签署知情同意书。排除标准: ① 有认知障碍或精神障碍者; ②患有严重器质性疾病，影响康复训练者(如心、肺、肾性疾病等); ③ 躯体功能差，不能独立坐、站者; ④ 居住外地无法随访者。将60例患者随机分为试验组及对照组，各30例。对照组男14例，女16例; 平均年龄(67.40±9.78)岁; 文化程度: 高中及以上18例，高中以下12例; 病变性质: 脑梗死22例，脑出血8例; 瘫痪肢体: 左侧16例，右侧14例。试验组男13例，女17例; 平均年龄(68.90±8.03)岁; 文化程度: 高中及以上16例，高中以下14例; 病变性质: 脑梗死21例，脑出血9例; 瘫痪肢体: 左侧15例，右侧15例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 干预方法

对照组患者出院前，由康复治疗团队(医生、治疗师、护士)评估患者肢体功能情况，并结合患者自身康复诉求、家居环境及兴趣偏好等制定家庭康复训练计划，包括转移训练、肢体功能训练、日常生活活动训练等。康复方案以纸质版形式交给患者，告知出院后在家属陪护下自行康复训练，每日1次，保证训练安全。同时，给予包括药物应用、饮食、血压血糖监测等常规健康教育。

试验组在常规健康教育基础上给予个性化家庭康复方案。患者住院末期召开团队会议，康复治疗团队评估患者目前功能状况，分析影响患者肢体功能的关键原因，如运动模式错误、关节活动度异常、肌力不足等。再根据患者个人诉求、兴趣爱好、职业特点等制定个性化康复训练目标及康复训练方法，具体训练方法由治疗师演示或在指导下患者自行完成，全过程拍摄记录。视频资料剪辑制作成视频运动处方制作成U盘或直接发送至患者手机。患者出院后行康复训练时观看视频资料，按正确方法进行康复康复训练，避免错误的运动模式或训练方法，并需在家属监护下进行以保证安全。课题组成员每2周上门随访1次，评估患者的功能状况及家庭康复方案执行情况，必要时调整家庭康复处方。

2组患者家庭康复训练期间如出现脑血管病再发或其他严重疾病时，均应停止康复训练及时就医。

1.3 评价方法

2组患者家庭康复训练效果采用功能独立性评价量表(FIM)评分及简化Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)评估表进行评估。FMA评估量表满分100分，主要评估患者上下肢运动功能情况，得分越高肢体运动功能越好。FIM评分除了评估患者的运动功能(自理、括约肌控制、转移、行走)之外，对患者的认知能力(交流、社会认知)也做出评估，满分为126分，得分越高功能独立性越好。每位患者在入组时评估1次，家庭康复干预8周后再评估1次。

1.4 统计学分析

2 结 果

60例患者均完成试验干预，无意外事件发生，无中途退出者。干预前, 2组患者FIM评分及Fugl-Meyer评分均无显著差异(P>0.05); 干预8周后，2组FIM评分及FMA评分有显著差异(P<0.05); 对照组干预后FIM评分及FMA评分较干预前均有提高，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

3 结 论

脑卒中导致的功能障碍严重影响了患者的生存质量，其中肢体运动功能障碍尤为突出[8-9], 由于医疗资源、住院费用、医院的住院周期等限制，患者不能长时间住院接受康复治疗[10], 所以转为家庭康复训练较为普遍。家庭康复是社区康复的一部分，是医院康复的延续，有利于疾病的自我管理，也节省了医疗费用，缓解了康复机构的服务压力。CARF成立于美国，是康复服务的最高认证体系，目前中国已有几家康复机构通过CARF认证，本院是最早通过认证的康复医疗机构之一。CARF的核心理念是以患者为中心，不断提高服务质量，持续提升患者满意度和肢体功能。本研究中患者家庭康复方案是在CARF核心理念指导下制定的，康复方案制定完全做到以患者为中心，在对患者情况进行完整详细评估的基础上，结合其功能情况、生活工作背景、个人诉求制定康复目标及康复处方。进行家庭康复的最终目标是追求患者功能恢复最大化，达到良好的康复效果。因此在试验干预过程中，课题组定期随访患者，做到及时评估患者，持续改进康复方案。

表1 2组患者干预前后FIM量表评分、FMA评分比较 分

FIM: 功能独立性评价量表; FMA: 简化Fugl-Meyer运动功能量表。与干预前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

本研究结果显示，试验组进行8周的家庭康复后，患者的FIM量表及FMA评分较干预前显著提高，说明个性化家庭康复方案比常规家庭康复方案更有利于患者肢体功能的改善和生活自理能力的提高。对照组患者FIM量表及FMA评分较入组时有所提高，但无显著差异，说明在常规家庭康复方案指导下进行家庭康复也能改善患者的肢体功能，但效果欠理想。个性化家庭康复方案对患者更具有针对性，都是根据每位患者的不同情况制定的家庭康复处方，为患者提供更直观的视频训练内容，避免出现错误或不规范动作，让康复训练更有效。故CARF理念指导下的个性化可视化家庭康复方案可有效提高患者的肢体运动功能。

一项研究[11]显示，家庭康复组在控制病情恶化方面优于常规康复患者。Ytterbrg等[12]研究显示，出血性脑卒中患者 6 个月以内如果实施早期家庭康复，可以更快改善患者功能，降低残疾发生率，从而提高患者生活质量。患者在家中进行康复训练，心情获得有效放松，能较大程度避免恐惧心理，更大程度配合康复训练[13], 获得更好效果。《中国脑卒中康复治疗指南(2011版)》指出，即使是在社区康复或家庭康复过程中，患者的肢体功能、日常生活活动(ADL)评分、生活质量仍有显著提高[14]。虽然研究证实了家庭康复的重要性，但目前由于中国脑卒中发病率高，康复医疗发展较落后，不同地区康复医疗资源不均衡等原因，脑卒中患者家庭康复仍任重而道远。本研究存在一些不足之处，如样本量较少、干预时间不够长，不能观察家庭康复的远期效果。在未来的研究中争取扩大样本量，做到多中心长时间的观察研究，总结更多家庭康复经验，更好地改善脑卒中患者的生存质量。