新型可调式神经内镜辅助鞘在高血压脑出血微创手术中的应用

杨德福, 张恒柱, 李育平, 严正村, 董 伦, 王晓东, 朱 磊, 王杏东

(1. 扬州大学, 江苏 扬州, 225001; 2. 扬州大学附属苏北人民医院 神经外科, 江苏 扬州, 225001)

高血压脑出血为神经外科常见的脑血管疾病，具有高致残率、高致死率的特点，是自发性脑出血最常见的一种类型[1-2]。对于血肿量较大的患者，临床采用的治疗措施通常是手术。传统开颅手术可直视下清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫，但手术用时长、损伤大、术后并发症发生率较高，影响患者预后[3]。随着微创技术的不断进步，内镜技术成为微创神经外科的重要组成部分[4]。研究[5-6]表明，微创手术的疗效明显优于保守治疗。神经内镜微创治疗在高血压脑出血患者中的应用日益广泛，但目前应用的辅助鞘均为术中不可调节的固定直径套管，对于术中需要增加显露的只能更换另一型号辅助鞘，既增加手术损伤，也不利于操作。扬州大学附属苏北人民医院神经外科自行研制了一种可调节式的内镜辅助鞘(专利号ZL2012 2 0145243.0), 可根据术中显露的需要适时调节鞘管直径，有利于手术的顺利实施，取得了良好的手术疗效。本研究探讨了可调式神经内镜辅助鞘在自发性高血压脑出血微创手术中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月—2018年8月扬州大学附属苏北人民医院收治的64例高血压脑出血患者作为研究对象，其中男43例，女21例，患者均有明确的高血压病史，主要临床表现为意识障碍32例、头痛或头晕10例、语言或肢体障碍20例。所有患者行头颅CT等检查确诊，按多田氏法计算血肿的体积[血肿量(mL)=π/6×长(cm)×宽(cm)×高(cm)]。纳入标准: ① 符合中国第4届脑血管病学术会议修订的关于高血压脑出血的诊断标准[4], 并经头颅CT、MRI检查等确诊，入院前有明确的高血压病史; ② 出血48 h内接受手术治疗; ③ 血肿量30～60 mL; ④ 年龄40～80岁，性别不限; ⑤ 研究经医院伦理委员会批准，患者家属知情并签署知情同意书。排除标准: ① 由于动静脉畸形、脑动脉瘤、脑外伤等引发的出血; ② 脑干、小脑出血或出血累及脑干、小脑者; ③ 口服抗凝药或合并凝血功能障碍; ④ 合并严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全; ⑤ 既往有脑卒中病史。

根据手术过程是否使用辅助鞘，将入选患者分为有鞘组和无鞘组。有鞘组28例，男20例，女8例; 平均年龄(63.7±8.2)岁; 平均血肿量(46.6±16.3)mL，其中血肿量30～60 mL者18例, >60 mL者10例; 平均格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分5分(3, 10), 其中3～8分者22例, 9～15分者6例; 平均美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分(11.4±4.4)分; 平均感染相关性器官功能衰竭评价系统(SOFA)评分(3.2±2.6)分; 平均急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分(13.5±7.3)分。无鞘组36例，男23例，女13例; 平均年龄(65.5±10.5)岁; 平均血肿量(48.0±15.9) mL, 其中血肿量30～60 mL者25例, >60 mL者11例; 平均GCS评分5分(3，10), 其中3～8分者30例, 9～15分者6例; 平均NIHSS评分(11.7±3.5)分; 平均SOFA评分(3.5±2.6)分; 平均APACHE Ⅱ评分(18.4±8.0)分。2组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

有鞘组患者均采用可调式神经内镜辅助鞘结合神经内镜微创清除脑血肿手术，依据影像CT定位血肿，手术切口长4.0～5.0 cm, 骨窗大小2.5～3.0 cm, 悬吊硬脑膜后十字切开，用脑穿针缓慢进入，然后用自制的子弹头状可调式内窥镜辅助鞘(见图1)沿穿刺道进入血肿腔。结合辅助鞘表面的刻度，将注入器插入空心鞘核，如果存在血肿则将血肿抽出来，并将鞘核抽出，观察颅内血肿。用辅助鞘T形控制阀分离鞘管手柄臂，形成一个内宽外窄的通道。这种通道的形成可更大程度地暴露脑病变范围。辅助鞘栓与固定手术装置连接后在内镜下操作，如有活动性出血，用生理盐水反复冲洗直至视野清晰，术中调整辅助鞘，包括角度和方向，充分利用内窥镜的鱼眼效应，观察四周有无活动性出血，确认无出血后四周铺可吸收止血纱，手术结束后旋转控制阀关闭辅助鞘，重新放置鞘核，恢复辅助鞘的原始形状，见图2。最后，小心撤出辅助鞘，确认无出血后缝合硬脑膜，人工硬脑膜补片修补硬脑膜，回纳骨瓣。无鞘组患者使用显微镜锁孔入路，依据影像CT定位血肿，骨窗大小为2.5～3.0 cm, 四周悬吊硬脑膜后十字切开硬脑膜，用双极电凝灼烧皮层造瘘，瘘口直径约1.0 cm, 脑压板牵拉时减少对周围脑组织损伤，将脑组织缓慢牵拉开，暴露并清除血肿，确认无活动性出血后铺可吸收止血纱，缝合并修补硬脑膜，回纳骨瓣。

1: 鞘管; 2: 护套柄; 3: 控制阀; 4: 鞘核; 5: 核心针; 6: 注射器; 7: 长螺栓; 8: 实物图。

A: 术前CT; B: 辅助护套的平面图; C: 可调辅助护套的应用; D: 内镜下颅内血肿; E: 内镜下血肿清除后;F: 铺可吸收止血纱; G: 脑皮层造瘘口; H: 术后CT。

图2 头颅CT及术中图片

1.3 观察指标

① 观察有鞘组手术前后的相关指标: 包括血肿量、GCS评分、NIHSS评分、SOFA评分和APACHE Ⅱ评分。② 观察2组患者短期预后与长期预后指标。短期预后(<3个月)指标包括患者的抢救率、麻醉时长、残余血量、水肿、再出血、肺部感染、低蛋白血症、消化性溃疡、肾衰、癫痫、病死率等; 远期预后(>6个月)指标包括格拉斯哥预后量表(GOS)评分、Barthel指数(BI)和改良Rankin量表(mRS)评分。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 有鞘组手术前后相关指标比较

手术后，有鞘组的血肿量少于手术前, GCS评分高于手术前, NIHSS评分、SOFA评分及APACHE Ⅱ评分低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 2组患者短期预后比较

短期预后结果显示，有鞘组的血肿清除率高于无鞘组，差异有统计学意义(P<0.05), 2组间其他指标比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

2.3 2组患者长期预后比较

长期预后结果显示，术前GCS评分3～8分患者中，有鞘组术后GOS评分高于无鞘组, BI和mRS评分低于无鞘组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3; 术前血肿量30～60 mL患者中，有鞘组术后GOS评分高于无鞘组，术后BI评分低于无鞘组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表1 有鞘组手术前后相关指标对比

GCS: 格拉斯哥昏迷量表; NIHSS: 美国国立卫生研究院卒中量表; SOFA: 感染相关性器官功能衰竭评价系统;APACHEⅡ: 急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ。

与手术前比较, *P<0.05。

表2 2组患者短期预后比较

与无鞘组比较, *P<0.05。

表3 不同GCS评分患者远期预后指标比较 分

GCS: 格拉斯哥昏迷量表; GOS: 格拉斯哥预后量表; BI: Barthel指数; mRS: 改良Rankin量表。与无鞘组比较, *P<0.05。

表4 不同血肿量患者远期预后指标比较 分

GOS: 格拉斯哥预后量表; BI: Barthel指数; mRS: 改良Rankin量表。与无鞘组比较, *P<0.05。

3 讨 论

高血压脑出血是原发于脑实质、继发于高血压的急性脑出血性疾病，病情危重，进展迅速，病死率高[7-8]。治疗高血压脑出血时，对于血肿量低于30 mL者可行保守治疗，对于血肿量30 mL及以上者则应及时行手术治疗，以彻底清除颅内血肿，避免因血肿的占位效应引起继发性脑损害。常规开颅清除血肿通常会损害周围正常脑组织，并且难以完全清除拐角血肿，术后并发症较多，预后不良[9]。近年来，脑出血手术逐步向微创化方向发展，内镜微创手术治疗颅内出血的新方法不断涌现。内镜手术创口小，有更大的观察视野，血肿和脑组织清晰可见，术中血肿残留物易于观察，大大减少了对脑组织的损害，提高了手术效果，患者术后生活质量也明显提高[10-11]。

Xu等[12]对比内镜手术及开颅手术患者发现，内镜组GCS评分(11.5±2.9)分，高于开颅组(8.3±3.8)分，差异有统计学意义(P<0.05)。邓星海等[13]研究表明，内镜组手术患者NIHSS评分均较术前显著降低(P<0.01)。本研究结果显示，有鞘组患者术后血肿量、NIHSS评分、SOFA评分、APACHE Ⅱ评分均较术前改善, GCS评分较术前提高，差异均有统计学意义(P<0.05)。考虑与以下因素有关: ① 辅助鞘表面的精确刻度有助于测量预计入路的深度，准确定位血肿位置，有助于清除血肿和止血，并减少周围组织损伤; ② 避免术中失血过多及相关并发症的发生，有利于患者术后恢复。应用神经内镜微创手术治疗高血压脑出血患者微创高效，可提高血肿清除率，改善预后。

本研究结果还显示，有鞘组的残余血量较无鞘组降低，差异有统计学意义(P<0.05), 癫痫发生率也较对照组降低，但差异无统计学意义(P>0.05)。唐忠等[14]报道，脑出血术后癫痫发生率为29.31%(17/58), Olafsson等[15]报道癫痫发生率可高达25%, 均高于本组患者。究其原因，可能与辅助鞘有利于保护脑组织、减少周围组织损伤进而减少致痫灶的产生有关。同时，有鞘组患者术后3 d抢救率、病死率低于无鞘组，但组间差异均无统计学意义(P>0.05), 可能与本研究样本量较小有关。长期预后结果显示，有鞘组患者的预后优于无鞘组，尤其是术前GCS评分3～8分的患者，与相关研究[16]结论一致。分析原因，可能是应用辅助鞘手术时，神经内镜下皮瓣、骨窗及脑组织通道小，视野清晰，可避免损伤脑组织等结构，且术中血肿清除较彻底，恢复快，预后好。此外，术前GCS评分3～8分患者中，有鞘组术后GOS、BI、mRS评分均优于无鞘组，提示可调式辅助鞘治疗高血压脑出血患者在神经功能缺损及日常生活活动能力的改善上效果更为突出。

综上所述，可调式神经内镜辅助鞘应用在高血压脑出血微创手术中安全可靠，既可提高血肿清除率，又可降低术后并发症发生率，改善预后。但可调式神经内镜辅助鞘也有其固有的不足: ① 技术要求严，条件高，要求术者有娴熟的外科操作技术和丰富的手术经验; ② 具有局限性，骨窗狭小，很难处理一些术前未预测到的情况，故术前周密设计及精确定位是微创手术成功的前提。随着手术病例的增加和临床经验的积累，辅助鞘将会在内镜手术中获得更大范围的应用，临床应用前景会更加广阔。