基于健康体检分析2型糖尿病患者发生糖尿病肾脏疾病的影响因素研究

郑淑萍，袁红

糖尿病是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为主要特征的代谢综合征，长期慢性血糖升高导致的慢性并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要原因[1]。糖尿病肾脏疾病是一种较为严重的糖尿病微血管并发症，可以引发心血管事件死亡率和肾衰竭发病率的升高[2]，导致糖尿病肾脏疾病患者预后不良，使患者生活质量进一步降低[3]。本研究通过分析糖尿病肾脏疾病的相关危险因素，为糖尿病肾脏疾病患者的社区有效管理提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年3—8月在嘉定区江桥镇社区卫生服务中心体检的既往病史中明确诊断为2型糖尿病人群的体检资料，共1 869例，剔除体检资料不全者，最终纳入患者1627例，年龄43～96岁；其中男804例，女823例。纳入标准：意识、言语清晰，行动自如，能配合完成检查；签署知情同意书，同意体检数据作为研究资料。

1.2 研究方法 体检资料包括年龄、性别、吸烟史（指平素经常吸烟）、血压、身高、体质量、腰围、既往疾病史（高血压史、高脂血症史）、血脂四项、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、肾功能指标〔血尿酸（SUA）〕、尿蛋白定量（UP）。计算体质指数（BMI，单位kg/m2）。中心型肥胖定义为男性腰围≥90 cm/女性腰围≥85 cm。采用CKD-EPI公式计算出估算肾小球滤过率〔eGFR，单位ml·min-1·（1.732）-1〕。依据《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》[4]中糖尿病肾脏疾病诊断标准，将患者分为单纯糖尿病组〔eGFR≥60 ml·min-1·（1.732）-1〕和糖尿病肾脏疾病组〔eGFR＜60 ml·min-1·（1.732）-1〕。

1.3 观察指标 比较两组患者年龄、性别、吸烟史、血压、BMI、腰围、高血压史、高脂血症史、血脂指标〔总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）〕、FPG、HbA1c、SUA、UP。

本文价值：

（1）郑淑萍等研究显示，高龄、高血压史、高脂血症史、血尿酸（SUA）、尿蛋白定量（UP）、中心型肥胖是2型糖尿病患者发生糖尿病肾脏疾病的影响因素，且建议将UP检测纳入2型糖尿病患者管理监测指标体系中，并及早干预，谨防转变为糖尿病肾脏疾病。

（2）本研究为横断面研究，因果论证强度不高；未纳入微量蛋白尿的患者，未排除药物对血脂、血压、血糖的影响，可能对研究结论有一定影响。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.00统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄、性别、吸烟史、血压、BMI、腰围及高血压史、高脂血症史发生率比较 1 627例患者中，糖尿病肾脏疾病104例（糖尿病肾脏疾病组），占6.39%。糖尿病肾脏疾病组患者年龄、腰围大于单纯糖尿病组，收缩压（SBP）、BMI及高血压史发生率、高脂血症史发生率高于单纯糖尿病组，舒张压（DBP）低于单纯糖尿病组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者性别、吸烟史比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 两组患者血脂指标、FPG、HbA1c、SUA、UP比较 两组患者TC、TG、FPG、HbA1c比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；糖尿病肾脏疾病组患者LDL-C、HDL-C低于单纯糖尿病组，SUA、UP阳性率高于单纯糖尿病组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 2型糖尿病患者发生糖尿病肾脏疾病的多因素Logistic回归分析 以2型糖尿病患者是否发生糖尿病肾脏疾病为因变量（赋值：是=2，否=1），以年龄（赋值：连续变量）、性别（赋值：男=1，女=0）、吸烟史（赋值：不吸烟=0，吸烟=1，已戒烟=2）、SBP（赋值：连续变量）、DBP（赋值：连续变量）、BMI（赋值：连续变量）、腰围（赋值：连续变量）、高血压史（赋值：有=1，无=0）、高脂血症史（赋值：有=1，无=0）、TC（赋值：连续变量）、LDL-C（赋值：≥2.3 mmol/L=1，＜2.3 mmol/L=0）、HDL-C（赋值：＜1.0 mmol/L=1，≥1.0 mmol/L=0）、TG（赋值：连续变量）、FPG（赋值：连续变量）、HbA1c（赋值：连续变量）、SUA（赋值：≥ 420 μmol/L=1，＜420 μmol/L=0）、UP（赋值：阳性 =1，阴性=0）为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、高血压史、高脂血症史、SUA、UP是2型糖尿病患者发生糖尿病肾脏疾病的影响因素（P＜0.05，见表3）。

以2型糖尿病患者是否发生糖尿病肾脏疾病为因变量（赋值：是=2，否=1），以BMI（赋值：连续变量）、中心型肥胖情况（赋值：男性腰围≥90 cm/女性腰围≥85 cm=1，男性腰围＜90 cm/女性腰围＜85 cm=0）为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，中心型肥胖是2型糖尿病患者发生糖尿病肾脏疾病的影响因素（P＜0.05，见表4）。

表1 两组患者年龄、性别、吸烟史、血压、BMI、腰围及高血压史、高脂血症史发生率比较Table 1 Comparison of age，sex，smoking history，blood pressure，BMI，waist circumference，hypertension history and hyperlipidemia history between the two groups

表2 两组患者血脂指标、FPG、HbA1c、SUA、UP比较Table 2 Comparison of blood lipid index，FPG，HbA1c，SUA and UP between the two groups

表3 2型糖尿病患者发生糖尿病肾脏疾病的多因素Logistic回归分析（既往病史及实验室检查指标）Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus（previous medical history and laboratory test indicators）

表4 2型糖尿病患者发生糖尿病肾脏疾病的多因素Logistic回归分析（生理特征）Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus（physiological characteristics）

3 讨论

研究显示，我国糖尿病患病率从1980年的0.67%上升至2013年的10.4%[5]。糖尿病的主要并发症之一是糖尿病肾脏疾病，系长期高血糖状态所致的慢性肾脏损害，病变可累及肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等多个部位，可发展为终末期肾病，是导致慢性肾脏疾病的重要原因[6-7]，且与心血管疾病关系密切，死亡率高[8]。2型糖尿病患者中约5%的患者在确诊糖尿病时就已出现肾功能损害[9]。

调查显示，我国20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病肾脏疾病[5]，本研究纳入1 627例2型糖尿病患者，发生糖尿病肾脏疾病的比例为6.39%，明显低于全国水平[5]，可能因为本研究纳入的2型糖尿病患者均接受全科医师团队的管理；也可能因为本研究未将UP阳性的2型糖尿病患者纳入糖尿病肾脏疾病组，而是作为一个危险因素，可能对糖尿病肾脏疾病的发病率有一定影响。

本研究结果显示，糖尿病肾脏疾病组患者年龄大于单纯糖尿病组；多因素Logistic回归分析结果显示，年龄是2型糖尿病患者发生糖尿病肾脏疾病的影响因素。陈小瑜等[2]对2型糖尿病患者并发肾脏疾病影响因素的Meta分析也证实了这一点。可能的机制是肾功能随着年龄的增长有一定程度的减退，同时2型糖尿病会引起肾小球系膜增厚，毛细血管硬化，最终导致肾脏疾病的发生率升高[10-13]。

血压升高不仅是糖尿病肾脏疾病发生、发展的重要因素，也是决定患者心血管疾病预后的主要危险因素。在糖尿病患者中，血压升高可加速肾功能下降，SBP≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的患者，肾功能以每年以13.5%的速度下降，而SBP＜140 mm Hg者每年肾功能下降的速度为1%[14]。UKPDS研究显示，采用严格的血压控制显著减少了2型糖尿病患者微血管病变发生的风险[15]。大量临床研究证实，严格控制高血压能明显减少糖尿病肾脏疾病的发生[16]。本研究结果也显示，高血压史是2型糖尿病患者发生糖尿病肾脏疾病的影响因素，可能的机制是因为肾脏血管高压、高灌注、高滤过状态，可以导致肾小球纤维化[17]，入球小动脉压力升高，肾小动脉硬化，最终导致肾脏功能受损[18-19]。因此，有效降低血压可显著降低糖尿病肾脏疾病的发生率[20]。本研究中糖尿病肾脏疾病组的SBP高于单纯糖尿病组，而DBP低于单纯糖尿病组，这与以往的研究结果不一致[16]，可能的原因是本研究糖尿病肾脏疾病组纳入的研究对象大多为老年人，高血压表现为单纯SBP升高。

本研究结果显示糖尿病肾脏疾病的发生与中心型肥胖密切相关。研究显示减轻体质量，即限制热量、增加运动，使体质量至少下降7%，可显著降低肥胖或超重2型糖尿病患者糖尿病肾脏疾病的发生率[21]。2009年我国香港的一项随机对照研究显示，对2型糖尿病患者的有效综合管理，可以减少2型糖尿病患者的终末期肾病和死亡事件[22]。肥胖，尤其是中心型肥胖之所以是糖尿病肾脏疾病的独立危险因素，可能的机制是肥胖状态下肾脏的代谢需求较非肥胖人群更高，为满足更高的代谢需求，肾脏入球小动脉持续扩张，血流灌注持续增加，进而肾小球滤过率（GFR）增加，肾脏自动调节能力受损；同时肾小球毛细血管压力增大，管壁张力增加，毛细血管增粗，使得足细胞分布相对稀疏，导致肾功能下降[23]。肥胖进一步增加了糖尿病肾脏疾病及终末期肾病的发病风险[24-25]。

本研究结果显示血脂异常，尤其是HDL-C降低易导致糖尿病肾脏疾病的发生。循证医学研究表明，降低TC和LDL-C水平可以显著降低2型糖尿病患者发生大血管病变的风险和死亡风险[5]。血脂异常是促进糖尿病肾脏疾病进展的重要因素，也是糖尿病肾脏疾病患者心脑血管病变、肾动脉粥样硬化和靶器官损害的主要危险因素。这是因为血脂水平的升高和异常的脂质组分如氧化低密度脂蛋白（oxLDL）、LDL-C可损伤肾小球固有细胞和肾小管间质，促使细胞外基质产生增多，导致肾小球硬化和肾间质纤维化[26]。本研究中糖尿病肾脏疾病组的LDL-C低于单纯糖尿病组，可能与全科医师对糖尿病肾脏疾病组患者加强管理、强调降血脂药物的使用有关。

本研究结果显示，SUA是2型糖尿病患者发生糖尿病肾脏疾病的影响因素。研究表明，SUA对肾脏有直接致病作用，高于正常水平的SUA每增加1 mg/dl，肾脏疾病的发生风险增加71%，肾功能恶化风险增加14%；SUA＞535 μmol/L时，人群肾脏疾病发生风险增加3倍[27]。而高尿酸血症可以导致肾动脉血管壁细胞增生、肾小球血管压力升高，形成尿酸结晶引发肾炎，最终使2型糖尿病患者肾功能下降[28]。

研究已证实过多的清蛋白等蛋白质在肾小球滤过及肾小管重吸收过程中，可损伤肾小球滤过膜和肾小管细胞，促进肾小球硬化和肾小管间质纤维化[26]。本研究结果显示，UP是2型糖尿病患者发生糖尿病肾脏疾病的影响因素，提示全科医师在发现2型糖尿病患者UP阳性时要警惕糖尿病肾脏疾病的可能，需要进一步检查24 h尿微量清蛋白或尿蛋白/肌酐。

综上所述，高龄、高血压史、高脂血症史、SUA、UP、中心型肥胖是2型糖尿病患者发生糖尿病肾脏疾病的影响因素，提示社区卫生服务中心全科医师要加强对高龄2型糖尿病患者的综合管理，控制其血糖、血压、血脂、尿酸水平，以减少糖尿病肾脏疾病的发生，并指导患者合理饮食、适量运动，减轻体质量、减小腹围；同时也建议将UP检测纳入2型糖尿病患者管理监测指标中，一旦UP检测结果阳性，则上转至二级医院规范诊治，谨防转变为糖尿病肾脏疾病的可能，从而降低糖尿病肾脏疾病的发生率，提高2型糖尿病患者的生活质量。

作者贡献：袁红进行文章的构思与设计、研究的实施和可行性分析；郑淑萍进行数据收集与录入、论文的撰写与修订、数据的处理、结果的分析与解释；袁红负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。