《高血压结构化治疗与教育课程》的开发

2020-03-09李琳安艳玲刘珂珂李军江华李明子

中国全科医学 2020年6期

李琳，安艳玲，刘珂珂，李军，江华，李明子*

最新发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为25.2%，与2002年相比明显上升，农村地区增长尤为迅速[1]。据统计，目前我国每年因心脑血管病死亡的人数约为350万，占全部死亡的41%，其中70%的脑卒中和50%的心肌梗死与高血压控制不佳有关[2]。我国成人高血压的治疗率、控制率仅为41.1%和13.8%，与国际尚存在较大差距[3-4]。

本文提示：

（1）《高血压结构化治疗与教育课程》是我国首次将结构化教育应用在高血压患者中，课程开发过程科学、内容简洁、目标明确且实施过程标准化，是对国内高血压教育模式创新的有益探索。

（2）《高血压结构化治疗与教育课程》的可行性研究仅在一家医院进行，且样本量较小，希望在以后的研究中进一步扩大样本量，开展多中心的研究，进一步完善课程内容。

患者教育是提高高血压控制率的基础。研究表明，有效的患者教育可以提高患者对疾病和健康的认知、改变不良生活方式和促进自我管理，是提高疾病知晓率、治疗率和控制率及预防心脑血管和相关死亡的有效途径[5-8]。《中国高血压患者教育指南》[9]强调了患者教育的重要意义和迫切性。然而，由于当前我国高血压的患者教育主要以就诊时医护人员指导为主，不够系统，且随机性和随意性强，同时，基于慢性病管理的情感支持、行为改变策略、系统规范患者教育课程的开发和设计尚未见报道。结构化教育是国际上针对慢性病患者普遍采用的教育模式，是针对患者的治疗和心理需求，考虑患者的受教育程度和文化背景，筛选重要的健康教育内容，有计划、分等级地进行患者教育[10]。在美国、加拿大、德国和英国等国家其被成功地应用在糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘等患者教育中[11-13]。国外有研究指出，结构化高血压教育可使患者的收缩压下降9～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压下降 4～9 mm Hg[13-14]，而高血压结构化教育的相关文章国内尚未见报。刘叶灵等[15]、刘珂珂等[16]采用的结构化教育模式开发的系列结构化治疗与教育项目（STEP），具有以患者为中心、直观、标准和易复制等特点，在管理2型糖尿病患者中取得了良好的效果。本研究是基于我国高血压患者的特点和需求，借鉴糖尿病STEP开发经验，旨在开发能有效提高高血压治疗率和控制率的STEP课程——《高血压结构化治疗与教育课程》（以下简称课程）。

1 STEP开发的原则

英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）患者教育指南明确指出：为了保证患者教育的质量，患者教育项目必须具有一套基于理论指导及循证证据的结构化课程，课程须有相应的教学材料，并以书面形式呈现[17]。NICE提出了6大标准：（1）结构化教育项目应基于循证且符合患者需求；（2）有具体的目的及教育目标；（3）基于理论指导和循证证据的课程，课程以书面形式呈现并辅以相应的教学材料；（4）经培训的、熟练的教育实施者；（5）资金保障及多角度评估实施效果；（6）定期审计教育效果[18]。简言之，STEP是为改善患者知识、态度、信念和技能的一项动态监测与支持的标准化自我管理项目，遵循以上开发标准，本研究旨在为我国基层医护人员开发一套适合基层使用的高血压患者教育工具包，该工具包既包括教育者手册（即教案），也包括患者手册（讲义），还包括教学活动所需的辅助教学材料。

2 STEP开发过程

教学是一个由学习者、教育者、教学材料、学习情境及管理者等构成的旨在引发学习的系统的社会活动，患者教育也不例外。课程是教学的载体、教学质量的保证，高质量的课程必须遵循系统化教学设计模型。ADDIE模型是目前应用最广的教学设计模型之一，其包含分析、设计、开发、实施和评价五大环节，具有很强的可操作性，被广泛应用于素养教育、医学教育等课程开发与设计中[19-21]。本课程开发过程遵循ADDIE模型，并基于成人教育理论、健康教育理论及专业指南和文献，借鉴糖尿病STEP开发经验，完成系统的课程开发，其步骤和过程如图1所示。其中分析和设计是课程能够科学开发的前提，开发和实施是课程得以有序运行的核心，而评价是确保课程质量的重要措施。

2.1 分析阶段

2.1.1 患者自我管理现存问题及学习需求分析回顾文献并结合临床实际可以看出，我国高血压人群以中老年人为主，也有明显的年轻化趋势，农村地区增长尤为迅速[1]。由于高血压患者多数健康素养偏低，加之多数人无高血压症状，对高血压的基本认知及该病的长期危害认识不足，部分患者表现为疾病的自我管理依从性差，从而导致高血压治疗率和达标率低[22-24]。患者自我管理中存在的问题主要体现在居家血压自我监测缺如或不规律，高脂饮食、高盐饮食、饮酒等不良生活方式，用药依从性差，并发症定期监测率低等[24-25]。有学者开展的质性研究发现高血压患者自我管理现状不佳的原因主要有疾病知识与技能的缺乏，患者接受医护人员的专业指导有限[26]。也有调查表示，患者迫切需要医务人员对疾病相关知识、用药指导、并发症预防等知识给予专业指导[24-25]。然而，医务人员素质参差不齐，缺乏统一的教育工具，因此科学、标准化的统一教育工具的开发及对医护人员进行专业化、系统化的授课前培训十分必要。

图1 《高血压结构化治疗与教育课程》教学设计模型Figure 1 The teaching design model of Structured Treatment and Education Program for Hypertension

2.1.2 患者特征分析课程设计中学习者特征分析包括学习者一般特征分析和起点技能分析。本课程拟面向中国原发性高血压病患者，考虑到主要是中老年人，不同患者的受教育程度、社会文化背景和经济状况不一，总体上健康素养偏低，对高血压相关知识、技能的掌握情况参差不齐，在知识的接受、理解和运用等方面均有不同[26]。因此，对信息传递方式、教学方法等要求尽量简单、明了，易接受，教育内容尽量系统、全面、重要和通俗易懂。

2.1.3 教学内容分析基于患者需求及特征分析，本课程的教学内容应包括疾病相关基本知识（如血液、血管、心脏、血压和生活中影响血压的常见因素等）、高血压基础知识（如高血压的界定、危害，血压的正常值和记录方法等）、血压监测、饮食指导、限盐指导与运动指导、心理调适、并发症检查和用药指导等。

2.1.4 教学环境分析大部分高血压患者在基层医疗机构就诊，包括社区卫生服务中心（站）、卫生院、村卫生所、保健院和健康教育所等基层医疗或健康管理机构，基层医疗机构是健康教育的主战场，基层医务人员是高血压教育的主力军[9]。高血压患者的自我管理均将由患者独立或在家人协助下居家完成。因此，课程设计过程中也要考虑到基层教学资源的局限性，以及课程中患者学到的知识、技能在居家环境中的实用性。

2.2 设计阶段

2.2.1 确定教学目标确定教学目标的过程即为确定课程参与者的预期结果的过程。作为患者，他/她应该知道什么，理解什么，做什么？疾病相关的知识和技能很多，哪些是需要患者居家自我管理疾病时需要掌握的？依据文献、《中国高血压防治指南2010》[27]和《中国高血压患者教育指南》[9]，课程的总体目标是提高患者血压控制的达标率，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。具体的教育目标是患者能够改变不良生活方式、控制危险因素和提高用药依从性。结合目标人群的身心特点和实际需求，参照布鲁姆对教育目标的分类[28]，将教育目标按照认知、情感和动作技能3个领域进行细分，课程初稿包含认知领域9个目标、动作技能领域9个目标和情感领域2个目标。

2.2.2 教学的逻辑、重点和难点任何一个新知识/技能的学习，均应以已习得的或其从属的知识技能开始，即学习层级理论[29]。本课程遵循学习层级理论确定了教学的4个模块，每个模块再根据具体的教学目标和课程编制方法进行内容编制。4个模块的主题依次是高血压的基本知识与血压监测、营养知识与减重法则、限盐与心理平衡、用药指导与慢性并发症监测。每个模块包含与之相关的治疗与教育两大方面，治疗方面主要为医生根据患者课后血压监测结果进行的必要治疗的调整；教育方面主要为血压监测、饮食及合理运动的指导、用药指导等。教学的重点依据是疾病特点，首先明确规范的药物治疗是高血压治疗的关键，生活方式调整等非药物治疗是高血压治疗的基础。再结合患者特点和教育需求，明确教学的重点主要集中在：一是深入浅出地讲解药物应用指导（患者所用药物的用法、剂量、药物不良反应及用药的注意事项等），以便提高服药的依从性；二是采用心理及行为学策略，改变患者不良生活方式，包括膳食、运动、限盐指导和帮助患者重建良好的生活习惯；三是居家血压自我监测的操作方法、监测方法及规律监测的重要性。教学的难点主要体现在：患者健康素养普遍较低，同时对高血压危害认知不足，加之多年养成的不良生活习惯改变困难，需要采取多种教育方法和策略反复强化。研究表明，教育过程中最大的差异来源于教师，其在很多方式上千差万别，教师教学不是均有效，教师不是均能称作专家，教师对学习者不是均有强烈影响[30]。由于基层高血压防治人员的数量不足，能力参差不齐，因此，为了确保患者教育的质量，需要在课程中预先置入教学质量管理要素[31-32]。

2.2.3 教学策略最佳的教学设计需要兼具吸引力和有效性，如何激发学习者的兴趣使其主动参与，如何更有效地达到教学目标？这些均有赖于课程的教学策略。教学策略包括宏观和微观两个层面。前者须把学习者从富有动机激发作用的课程导入引向最终教学目标的掌握，是一门课程整体的策略，常采用心理学或行为学理论为指导；后者则指种类繁多的教学/学习活动，如小组讨论、独立阅读、讲授、操作示教和游戏等。

宏观层面贯穿于本课程的教学策略，包括健康信念模式和赋能理论。健康信念模式关注人对健康的态度和信念，认为个体感知、积极采取行动和相信自己能采取推荐的行动（自我效能）是行为转变的重要因素。本课程中通过帮助患者知觉高血压并发症易感性及其危害，通过参与减重和减盐等行动知觉其带来好处（知觉益处），同时帮助患者识别行动中需要付出的代价和遇到的困难（知觉阻碍），给予激励和支持，并通过提供训练和指导提高个体的自我效能。赋能（亦称作授权或赋权）则关注人、组织或社区对自己生活的掌握过程及途径[33]。教育领域的赋能策略则强调以学习者为中心，引导其识别自身的问题，批判性地认识问题的根源，设立自身的目标，采取措施克服困难、实现目标。本课程强调以患者为中心，激发患者自我管理责任感和内在驱动力，鼓励患者参与疾病管理，通过发现问题、表达情感、设立目标、实施计划、评价并反思这五个步骤，促进其行为的改变[16]。

在微观层面，本课程采取小组式教学、讲授、互动讨论、操作示教与反示教、图片演示和游戏等多种教学活动。丰富多样、适合学习者特点的教学活动，不仅可以促进知识的识记和理解，还有助于学习者拥有良好的学习体验，轻松愉快地学习。相比于大讲堂形成，小组式或个体化形式的针对性更强，效果较好[34]。为确保每个学习者均有机会充分参与讨论，提出个性化问题，本课程限制小组的规模以不超过10人为宜。此外，为保证患者有足够的时间对所学知识进行消化、并在生活中实际应用，本课程安排采用每周完成一个模块的学习，每节课前安排作业回顾和复习环节，每次课后留作业并发放与课程内容相匹配的患者阅读材料。本课程中的作业为患者自我管理参与的任务，例如，居家血压的自我监测、依据指导的饮食调整以及运动计划等。

2.3 开发阶段本课程教学材料组成了一套以书面形式呈现的教学工具包，根据目标人群特点、各级教学目标、教学内容、教学策略及已有糖尿病结构化治疗与教育课程的开发经验进行设计，最终完成课程方案初稿。内容包括：（1）教案：其是教育者实施课程时参照的标准，按照课程实施的流程逐一列出每个模块，包含细化知识点、对应的教学目标、所需材料清单和教学组织方式等。（2）教育挂图：以图片为主，辅以文字，用于给患者直观地展示重点内容，配合教育者的讲解，以便于患者的理解。（3）食物卡片：其是研究者精心设计的饮食和减盐指导工具。首先结合我国国民的饮食特点选择有代表性的食物，经课题组营养专家按照食物成分表测算，由专业摄影师拍摄制作而成，共制作了58种食物和5种含盐制品的图片，这些图片与实物1∶1等大，用于在教育过程中与患者互动，对其饮食进行评估与指导。（4）评估问卷：包括高血压知识问卷、高血压自我管理行为量表和高血压自我效能等，用于教育前患者基线情况的评估和教育结束后对患者相关领域效果的评价。（5）课后复习题：共4份，针对每1次课程重点内容而设计，在每1次课程结束之前对患者本次课程掌握情况进行调查，更重要的是对这些重点知识进行强化。该复习题中的内容均是要求患者掌握的关键内容（即take home message）。（6）问题卡片：针对每次课的重点内容精心设计的开放式问题，用于下一次课前对之前所学内容的复习，通过提问、讨论等形式互动复习。（7）分类卡片：用于饮食指导时根据是否有利于体质量控制对不同类型的食物进行分类。（8）患者用书：与课程内容对应，图文并茂，方便患者课后进行复习。（9）患者日记本：用于患者记录血压监测结果及饮食控制、减盐、运动情况（见图2）。

2.4 课程实施在课程开发完成后，课题组对全部课程内容进行试讲，并邀请长期从事临床医疗、护理和教育工作的5名专家参与。首先由研究者汇报课程开发工作及课程初稿，专家围绕课程的整体框架和课程要素逐条讨论，随后由研究者试讲。课题组其他成员扮演患者，每次课用时1～2 h，累计历时约8 h。

专家总体上对课程的设计给予了高度评价。专家认为：课程由医生和教育护士共同承担，医疗与教育相结合，有利于患者依从性的提高和综合管理；同时，课程教案清晰明确，为教育者提供了标准化的授课流程，确保课程实施过程的质量控制；课程内容源于指南和文献，有较好的循证基础，形式活泼、直观、形象，互动性强，便于患者理解和接受。针对课程实施中的不足，专家也给出了修改建议。包括：（1）在“什么是高血压”内容模块中增加“不同人群血压控制目标”的子条目；（2）课程材料需要考虑到患者受教育水平等因素，简化教案语言，突出教学重点，以供教学者参考；（3）建议5种含盐制品卡片从形状和尺寸设计上区别于58种饮食卡片，方便教育者使用；（4）在每节课程时间安排上，应不少于1 h，以确保教学质量。

2.5 课程评价课程评价是衡量预期结果将要达到的程度及已经达到的程度的系列活动，包括过程性评价和总结性评价。本课程的过程性评价贯穿课程始终，包括对患者的观察和对话、课前提问、课后复习题及每次课前身体测量等。总结性评价在课程结束后进行，血压、腰围、体质指数和血脂的变化作为课程的整体评价指标。认知领域采用高血压知识问卷进行评价，动作技能领域采用高血压自我管理行为量表、用药依从性问卷进行评价，情感领域采用高血压自我效能问卷进行评价。

3 课程可行性研究分析

采用经过专家修订的高血压结构化教育课程，选择研究者所在的北京某三级医院高血压患者，由经过培训的1名医生和3名护士进行授课，医生负责招募患者并在课程开始时介绍课程的重要性，必要时为患者调整治疗方案，教育护士则作为课程的主要实施者，依据课程教案进行授课。共实施了3轮，每轮有5名患者参与，每轮系统授课4次，2次课程相隔1周，每次课程时间控制在2 h以内。课程结束后，对参与的患者和医护人员针对课程的修订建议进行访谈。历时4周，完成了3轮12次的结构化课程，15名患者全程参与，无中途退出。

图2 《高血压结构化治疗与教育课程》教学材料Figure 2 The teaching materials of Structured Treatment and Education Program for Hypertension

患者对教育内容给予了高度肯定，特别是对面对面沟通和教育方式给予认可，患者感觉得到了尊重和理解，愿意以课程中的新方式参与疾病自我管理，讲课的内容形象、直接，容易理解，内容丰富、全面，纠正了很多误区。患者反馈的主要问题是课程次数多、时间跨度较大，有工作的患者参与难度较大。参与授课的医务人员反馈为：课程教案清晰，目标明确，教育者易操作；教育形式多样，能够吸引患者加入；书面形式教学材料，便于基层开展；医护共同参与，有利于提高患者依从性。主要问题是第1次课课前问卷花费时间过长。课题组依据可行性研究的结果再次对课程进行修订，在总体内容不变的同时将4次课程压缩为3次，最终形成课程终稿，详见表1。

4 讨论

4.1 《高血压结构化治疗与教育课程》的开发意义自我管理教育是慢性病有效治疗的基础和关键，高血压是我国基层最常见的慢性病，然而，有研究显示，虽然我国针对高血压患者的健康教育形式多样，但尚未形成统一的健康教育管理模式[35-36]。本研究通过回顾文献，确定并分析目标人群，基于成人教育理论和健康教育理论，设计和开发了一套针对我国高血压患者的教育工具包，其中包括评估问卷，确保教育过程质量和标准化的教案，形象直观的挂图、饮食和盐制品图片，用于教学活动组织的问题卡片、分类卡片，便于患者自我管理的血压日记本等系统化教学材料，课程教学目标明确，内容全面、简洁，教材直观、形象，易于教育者掌握与授课，尽可能降低因教育者的知识层次不同而在授课过程中造成的偏差，使教育过程标准化，易推广和复制，便于在基层开展。高血压是我国分级诊疗中基层医疗重点管理的慢性病，本课程的开发为基层高血压患者教育提供了实用的素材和工具。

4.2 《高血压结构化治疗与教育课程》的开发过程科学规范本课程的开发遵循了课程开发的ADDIE模型和NICE患者教育指南。前者是课程开发的最常用的模型，结构清晰，步骤明确，可操作性强，是本课程开发的操作性工具。后者是本课程开发的健康教育原则。NICE指出：结构化教育项目应基于循证并符合患者需求，有明确的总体目标和学习目标，帮助患者改善态度、信念、知识及技能，以便更好地协助患者管理疾病；具有一套基于理论指导及循证证据的结构化课程，课程有相应的教学材料，并以书面形式呈现[17]。本课程遵循国际结构化教育标准，严格按照规范的课程开发步骤，依据国内外相关文献、《中国高血压防治指南2010》[27]和《中国高血压患者教育指南》[9]设置课程各级目标以及相应的教学内容，围绕重点和难点内容精心设计。基于基层患者健康素养较低、健康意识不足的特点，将健康信念模式和赋能理论作为贯穿全课程的健康教育策略，旨在提高患者对疾病的重视程度和自我管理责任感，促进患者行为改变。《高血压结构化治疗与教育课程》目标明确，注重阶段性，与《中国高血压患者教育指南》[9]推荐的分层目标教育相一致。课程设置紧密围绕培训目标，整个构建过程有恰当的方法学指导，也有科学的理论参考依据。进一步通过专家会议法，修订课程初稿。专家意见的分析过程由2名研究者独立进行，之后再对分析结果进行讨论，并结合统计数据对内容进行调整。最后通过对15名原发性高血压病患者进行实际管理，收集患者及教育者反馈的意见与建议，再次修订课程，保证了课程开发的可靠性、科学性。

4.3 多形式的教学方式创新传统的健康教育教学形式多为说教式教学，授课老师与学生之间、学生与学生之间缺少有效的互动，教育效果欠佳。尽管近年来各种健康教育方法涌起，形式丰富多样，如情景体验式[6]、授权教育模式[5]和同伴教育等形式的开展均取得了一定的效果，但总体来说这些模式过于单一，未能将各种教学方式有效结合。本课程依据成人教育模式，该模式认为学习者应主动学习，其经验是学习资源，学习以问题为中心，学习动机多出于自尊和自信的需要[37]。基于成人学习的这些特点，本课程采用小组教育法，便于患者分享经验、参与讨论，丰富多样的教学活动，直观形象的挂图、卡片，使患者能够更好地参与到课程中，轻松地学习。教育者则通过赋能的5个步骤，即发现问题、表达情感、设立目标、实施计划和评价并反思，鼓励患者主动参与自身高血压控制目标决策。这些形式是传统患者教育少有的、融入了多种创新的教育方式和理念，是对国内高血压教育模式创新的有益探索，值得在临床进一步验证其可行性和有效性。

4.4 可行性分析本研究结合文献研究、临床实践、质性访谈等方法，构建了课程体系，针对课程内容、授课方式等方面做了详细的改进与制定，具有较强的可操作性。授课方式上，多选择在理论教学的基础上，结合其他常见教学方法进行教学。采用理论与实践教学并行的形式，有利于提高患者学习的兴趣，让其主动参与到自身的血压管理中。多个国家和地区采用结构化课程对高血压患者进行高血压教育，效果明显。如有研究证明，常规组收缩压和舒张压在18个月后几乎保持不变，结构化教育组的收缩压和舒张压有相关改进[38]；3年后，结构化教育组的收缩压下降了10 mm Hg，舒张压下降了9 mm Hg（并未增加降压药的使用）；另有多中心的研究显示，平均接受高血压结构化教育22周后，患者的平均收缩压下降了10 mm Hg，舒张压下降了5 mm Hg，体质量下降了2 kg[39]。而本研究组在对15名患者实施结构化教育后，访谈患者表示受益颇多，增加了自我管理的信心。可见高血压结构化教育值得进一步探索。