基于Web of Science的处方精简研究文献计量学分析

潘健将，徐志杰，祝悦，方力争

人口老龄化是我国乃至全球面临的严峻社会问题。2017年联合国发布的关于世界人口的报告显示，目前全世界60岁及以上的老年人口达9.1亿，到2050年预计将达20亿[1]。老年人口的快速增长带来的医疗需求增长给社会医疗卫生体系带来了繁重的压力。老年人常存在多种疾病需要同时治疗，多重用药（使用5种或以上的药物）患者在老年人群中的比例较高，可达44%[2]。另一方面，老年人的药动学和药效学发生改变，多重用药会增加许多风险，包括药物不良反应（ADR）、摔倒、用药依从性差，以及增加住院风险和费用[3]。因此，老年人群的合理用药问题是临床实践中的巨大挑战，指导老年患者药物使用是一件复杂的工作。

老年人处方的一个重要原则是取消与不断变化的治疗目标不一致的药物处方[4]。处方精简是一个相对较新的术语，由澳大利亚药师WOODARD[5]在2003年首次提出。处方精简作为一种管理多重用药的措施，是指取消或减量可能导致患者损害或患者不再获益的药物，减少用药负担和ADR，同时维持或提高患者生活质量。近年来，世界各地越来越多的学者开始关注处方精简的科学研究。基于此，本研究通过文献计量学方法，对处方精简的原始研究类文献进行整理和初步分析，掌握当前研究现状，旨在为在我国开展处方精简的科学研究和临床实践提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献检索 由于美国科学情报研究所出版的Web of Science核心数据库检索的SCI文献质量高，具有行业较高的影响力，本研究应用Web of Science核心合集数据库，包括SCI、SCI-EXPANDED引文索引，检索有关处方精简的研究文献。采用主题词检索的方式，检索式如下：主题=（“deprescribing”）OR主题=（“deprescribe”），检索年限选择2003—2018年，检索时间为2018-10-10。

1.2 文献纳入、排除标准 纳入标准：（1）与处方精简研究主题相关的文献；（2）文献类别：原始研究类。排除标准：（1）述评、会议摘要、文献综述类、个案报道、通信等非原始研究类文献；（2）非英文文献；（3）研究主体不属于处方精简范畴。

1.3 文献的筛选、资料提取及质量评价 根据纳入标准和排除标准进行文献筛选，用文献计量学的资料提取方法对筛选后的原始研究类文献进行整理和分析。分析文献的外部特征，包括年发文量、年引文数、地区、学科分布、文献来源、被引频次、研究对象及评价方法等。采用频数法对包括处方精简原始调查类文献的特点进行描述性统计，同时分析国际上对处方精简的研究焦点。

1.4 数据统计分析方法 将所检索文献以纳入标准为依据进行筛选，最后将纳入文献的题录全部导入文献管理软件EndNote 8.0。采用文献计量方法，通过Microsoft Excel 2007软件统计分析发文量、文献被引量、关键词等信息，同时利用Web of Science网站中的分析检索工具对检索结果和引文报告进行统计分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 本研究共检出文献246篇，包括原始研究类98篇，会议摘要69篇，期刊述评34篇，综述27篇及其他类18篇。根据纳入标准，下载原始研究类文献98篇全文后根据文章内容，剔除非英文文献和研究主题不符合处方精简范畴的文献，最终纳入70篇原始研究类文献[6-75]，文献筛选流程及结果见图1。

2.2 文献基本特征

2.2.1 纳入文献的发表时间和数量 纳入的70篇原始研究类文献中，最早的研究在2012年发表于BMC Family Practice，该研究探讨全科医生对多病共存老年患者用药处方的经验，以及全科医师对处方精简的态度[6]。2012—2014年共发表文献2篇（2.9%）；2015年发文量开始增长，全年发表5篇（7.1%）；2016年1月—2018年10月，发文量快速增长，分别发表17篇、25篇和21篇，共计63篇（90.0%）。文献发表年份分布情况见图2。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flowchart of article searching

2.2.2 期刊发文量及影响因子（IF）分析 纳入的70篇文献共来自25种SCI期刊，发文量最大的为BMJ Open和European Journal of Hospital Pharmacy Science and Practice，各发表5篇，其中共有7种SCI期刊发文量≥3篇。文献来源出版物情况见表1。所有发表期刊的平均IF（不包括2种尚未有IF的期刊）为3.16，发表在IF＞5的期刊上的文献有5篇。70篇文献发表的期刊中，IF最高的期刊是BMC Medicine，IF为9.08，该研究为一项基于荷兰社区人群的随机对照试验，研究内容为精简预防性心血管药物对低风险患者的影响[67]。

2.2.3 文献被引情况 截至2018年10月，所纳入70篇文献被引频次总计470次，去除自引的被引频次总计362次，平均被引频次为6.63次。所纳入文献最大被引量为85次，该研究是来自荷兰的一项定性研究，关于荷兰全科医师对高龄多病共存患者处方精简的看法[6]。根据普莱斯定律的高被引计算公式，高被引（被引量≥7次）的文献有21篇，占所纳入文献的30.0%。随着近3年年发文量的快速增长，年引文数也快速增长。根据检索结果，2012年发布第一篇文献后，当年即有2次被引用，之后文献被引频次快速增长，2017年年被引频次过百，而截至2018年10月，年被引频次已接近200次（见图3）。

2.2.4 发文国家、机构及作者发文量 所纳入70篇文献中，共涉及17个国家和地区，其中加拿大、澳大利亚、美国位列前三，3个国家发文量合计占总发文量的57.1%，国家/地区文献量统计见表2。以第一发文机构统计，多伦多大学发文量最多，为10篇。发文量≥7篇的机构还有渥太华大学、麦克马斯特大学、滑铁卢大学。以第一作者参与的文献量统计，发文量最多的是来自澳大利亚悉尼大学的REEVE和加拿大渥太华大学的FARRELL，均发表了4篇原始研究类论文；其余有5位学者发文量≥2篇。

图2 2012年1月—2018年10月处方精简SCI发文量（n=70）Figure 2 Annual number of published SCI papers concerning deprescribing between January 2012 and October 2018

表1 处方精简文献来源出版物情况Table 1 Distribution of literature sources for deprescribing

2.2.5 作者和机构合作趋势分析 对纳入的70篇处方精简文献进行分析显示，论文合作率较高，平均作者合作度为5.4，即每篇论文平均有5～6位作者；平均机构合作度为3.0，即每篇论文平均有3家机构参与研究。2016年开始，处方精简文献年发文量逐年增加，平均作者合作度和平均机构合作度逐渐上升。表3为处方精简文献的作者和机构合作情况。

2.2.6 研究人员职业、研究学科和研究对象 分析70篇文献的第一作者职业，结果显示，32位第一作者为药学专家或临床药师，占比45.7%，其余包括14位（20.0%）公共卫生领域学者，12位（17.2%）全科医学领域学者，7位（10.0%）老年医学领域学者，6位（8.6%）专科医学领域学者和1位（1.5%）护理领域学者。纳入文献的研究学科主要是药剂药理学共22篇和内科学共20篇；其次是老年医学，共14篇；其余研究学科包括公共卫生与政策、护理学、生物医药、医学伦理、康复科学等。分析70篇文献的研究类型，其中41篇为定量研究，其余29篇为定性研究。文献的研究对象主要分为两类人群，包括用药患者41篇和与处方相关的医务人员29篇。研究对象为用药患者的均为老年患者，包括社区老年人群29篇，住院及门诊老年患者12篇。与处方相关的医务人员主要包括临床医生、临床药师以及护理人员，其中以全科医生作为研究对象的研究有12篇。

3 讨论

图3 2012年1月—2018年10月处方精简文献年被引频次Figure 3 Citation frequency by year between January 2012 and October 2018

表2 处方精简研究国家/地区文献量统计Table 2 Distribution of national/regional research for deprescribing

表3 处方精简文献的作者和机构合作情况Table 3 Cooperation of authors and institutions in the literature for deprescribing

学术论文是科学研究的主要产出形式，论文数量是评价科学知识量的重要指标之一。本研究共纳入符合纳入标准的文献70篇[6-75]。各国对处方精简的原始研究起步时间比较晚，2012年出现第1篇原始研究文献，之后几年缓慢增加，近3年呈现快速增长趋势。处方精简领域文献数量逐年增长，可在一定程度上反映科研人员对该领域的关注度和研究趋势。科学研究的热点常与社会发展轨迹相贴合。21世纪以来，人口老龄化带来的医疗需求服务日益增长，并且老年人常罹患多系统疾病，多重用药非常普遍，在全球老龄化日益加剧的背景下，如何促进老年人合理用药是亟待研究的问题[8]。处方精简领域的发展空间及科研价值较大，其原始研究主要来自澳大利亚、加拿大和美国，可能与多种因素有关：一是这类国家人口老龄化严重，老年人多重用药情况普遍；二是发达国家科研投入大；三是发达国家医疗体系较为完善。与欧美国家相比，亚洲国家在处方精简领域研究相对薄弱，新加坡和日本学者的研究相对活跃。处方精简研究目前在国外已经受到了相当大的重视，而迄今为止我国学者仅曾英彤等[76]对处方精简这一药学服务新模式进行概述，而对这一领域的原始研究尚未有报道。

本研究中纳入的70篇文献来源于25种SCI期刊，主要为医学综合类期刊BMJ Open、PLoS One和药学类期刊European Journal of Hospital Pharmacy Science and Practice、Research in Social Administrative Pharmacy。期刊IF可在一定程度上反映该期刊在科研领域的学术水平和影响力。本研究纳入的70篇文献中，发文量≥3篇的7种SCI期刊中仅有1种期刊的IF≥5，其余6种期刊IF均＜3。IF最高的期刊是BMC Medicine（IF=9.08），但仅收录1篇文献。以上均提示处方精简研究领域的学者需提高科研水平，扩大学术影响力，促进该领域的快速发展。文献被引情况是另一种反映文献质量和学术影响力的关键指标。本研究中，高被引文文献有21篇，占所纳入文献的30.0%，提示该领域文献受关注程度尚可。这一结果可能与目前该领域发文量较少、学者在选择参考文献时常重复有关。

通过分析纳入文献的第一署名机构和第一作者发现，本研究纳入文献的研究机构大部分为大学的药学院及公共卫生学院，发文量最多的是多伦多大学（10篇）；发文量最多的科研人员为悉尼大学的REEVE和渥太华大学的FARRELL，均为4篇，同时2位高产学者均有多篇关于该领域的综述发表。由于处方精简领域研究起步晚，研究成果大部分在少数几家科研机构和少部分科研人员中产出。对一个研究领域的深入分析需要稳定的核心机构和核心作者群。目前，处方精简领域研究以欧美国家少数科研机构及人员为代表的核心科研团队格局已初步显现。

处方精简是一种管理多重用药的措施，是指临床医生或药师结合患者治疗目标、当前身体状况以及个人意愿减少或调整可能存在使用不当的治疗药物[6]。处方精简的实施过程包括5个步骤：（1）全面评估用药史；（2）识别不合理用药；（3）确定处方精简方案；（4）实施处方精简计划；（5）监测、支持和记录。目前国外已制定了较为完善的以患者为中心的处方精简流程，详见图4[77]。

图4 以患者为中心的处方精简流程Figure 4 A patient-centred deprescribing process

处方精简是基于循证医学的科学用药管理模式。在实施处方精简过程中可以参照的临床指南有两类，第一类是常见的疾病诊疗指南，即国内外各个医学专业学术委员会为本学科内的某个特定疾病的诊疗而制定的指南，如《2010年中国高血压防治指南》，值得注意的是，处方医生在参照临床指南时应特别注意临床研究的对象，避免将低危患者的用药照搬给高危患者[78]；另一类是专门的药物应用指南。1991年，美国BEERS等提出了潜在不适当用药（PIM），随后各国相继制定了符合国情的PIM目录或判断标准，其中使用最为广泛的是美国的Beers标准和欧洲的STOPP/START标准[79-80]。Beers标准是保障老年患者用药安全的有效工具之一，含8张表，被广泛用于老年患者的药物应用调查；STOPP/START标准分别为老年人不适当处方筛查工具（含65条不适当用药）和处方遗漏筛查工具（含22条可能被忽略的药物治疗）。2018年，我国多位临床医学和药学专家共同参与制定了《老年人多重用药安全管理专家共识》[81]，其核心内容是老年患者常用药物相互作用的潜在危害及处置。

社区常见的慢性病、共存疾病和未分化疾病均需医患长期互通互动，而处方精简尤其强调患者的参与。基于这一背景，医患共同决策（SDM）在处方精简中拥有重要的地位[82]。SDM是指医患双方在医疗服务过程中共同参与到医疗决策的制定中，医生在了解患者的主观和客观情况下，与患者在诊断及治疗方案上进行讨论协商，并达成共识。多重用药的老年患者服药依从性差的原因众多，如经济压力、行为惯性乃至宗教信仰等，这些均无法通过一般的认知纠正得到解决。因此，处方医生在制定最终用药方案时必须清楚患者的用药偏好，并进行充分考虑，尽可能在保证用药合理性的前提下满足患者的用药需求。

老年患者因不合理用药导致的ADR事件十分普遍，对其进行处方精简的优势包括减少与多重用药相关的危害、停止使用不适当药物以及停止使用特定类别药物。在一项涉及190例老年护理机构患者的对照试验中，处方精简组中平均每例患者停用2.8种药物，其每年的死亡率和转诊率降低50%[83]。在另一项前瞻性研究中，处方精简应用于70例居住在社区的老年患者，结果显示，有81%的患者至少成功停用1种药物，且88%的患者健康状况有所改善[84]。在以教育干预为中心的两项随机试验中，一项针对开处方的医生[85]，另一项针对护理人员[86]，结果显示，对干预组的医生和护理人员进行处方精简课程培训教育后，干预组老年人潜在有害药物的使用数量和住院天数明显减少，与健康相关的生活质量下降缓慢。总体证据表明，处方精简是可行的、安全的，而且在很多情况下是有益的。

理论上，通过处方精简减少服用的药物数量可以减少药物带来的风险，但关于其对临床结果的影响相关研究结论不同。一项关于减少多种药物使用的系统回顾性研究显示，只有1/3研究的临床测量结果显示减少药物对患者有益[87]。处方精简潜在的风险包括停药的不良反应，药动学和药效学的变化以及恢复用药前的疾病状态[88]。特别对于预防性用药的精简，不能通过对临床症状的短期监测来确定病情进展。很少有研究评估停用预防性药物的安全性，尽管在适当停用抗高血压药[89]和双膦酸盐[90]后的长期监测表明其是安全的。

4 小结

基于文献计量学分析结果，有关处方精简的科学研究虽处于起步阶段，但是其已经越来越受到世界各国学者的重视。迄今为止尚无证据说明处方精简可使所有患者在治疗中获益，其仅在特定药物的研究中发现对患者有益。处方精简的目标并非使所有的患者最终成功地停止服药，而是将其视为优化药物使用整体方法中的一部分，进而使患者获得最大收益。未来还要继续开展以患者为中心的处方精简的多方位研究，包括处方精简流程的优化、医务人员对处方精简的认知、患者共同参与处方精简的方案制定、药物处方的医学伦理等。目前我国尚未有关于处方精简的科学研究，可以借鉴澳大利亚、美国、加拿大等国家的药学管理经验，学习已有的处方精简药物管理模式；同时结合我国医疗现状，顺应医疗改革趋势开展处方精简的研究。

作者贡献：潘健将进行文章构思与设计、文献检索、数据资料整理及文章撰写；徐志杰、祝悦负责结果解释与分析，参与文章内容的修改整理；方力争负责文章修改及审核，对文章整体负责。

本文无利益冲突。