维持性血液透析患者动静脉内瘘维护的最佳证据分析

聂钰璐，施月仙，侯姣慧，马莉

近年来，糖尿病、高血压和肥胖患者数量日益增多，这些疾病是导致慢性肾脏病（CKD）的高危因素，因此，CKD的患病率也随之升高[1]。调查研究结果显示：5%～10%的世界人口患有CKD，在我国，成年人CKD的患病率达到10.8%[2-3]。由于移植肾脏供体缺乏，维持性血液透析（MHD）成为治疗CKD最有效的方法。血管通路被称为MHD患者的“生命线”，血管通路质量直接影响患者的透析效果和生存质量。动静脉内瘘是血液透析患者应用最广泛的血管通路，在我国，多于80%的CKD患者采用动静脉内瘘进行透析治疗[4]。国外的研究已经表明，MHD患者高住院率的第一位原因是血管通路的问题，其也是造成医疗花费的主要因素[5]。血液透析患者动静脉内瘘的使用寿命在很大程度上取决于正确的维护。1997年美国肾脏病基金会制定的透析质量控制临床实践指南（DOQI）中，专门设置了“动静脉内瘘的建立和维护”的板块，2006年在此基础上又进行了补充和修订[6-7]。此后，国内外学者致力于探索MHD患者血管通路维护的有效方法，与MHD患者血管通路相关的一系列指南和专家共识等循证医学证据应运而生。然而，目前尚缺乏MHD患者动静脉内瘘维护的最佳证据总结，本文采用循证医学的研究方法，系统检索国内外相关指南、系统评价、最佳实践信息等高级别证据，旨在为临床医务人员维护MHD患者血管通路提供可借鉴的方法。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 以“血液透析”和“血管通路”为关键词进行检索，血液透析的相关英文关键词为Dialysis、Dialyses、Renal Dialysis、Hemodialysis、Hemodialyses、Haemodialysis、Hemofiltration、Haemofiltration、Hemodiafiltration、Haemodiafiltration，血管通路的相关英文关键词为 Vascular Access、Catheters、Arteriovenous Fistula*、Arteriovenous graft*、Central Venous Catheter*。血液透析的中文关键词为血液透析、血透、透析；血管通路的中文检索词为血管通路、动静脉内瘘、中心静脉导管。按照循证资源6S模型从上向下的原则，于2017年10月—2018年9月，通过计算机检索BMJ最佳临床实践（British Medical Journal best practice）、Uptodata、Cochrane图 书 馆、JBI（Joanna Briggs Institute）图书馆、英国卫生与临床优化研究所（NICE）、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）、苏格兰学院间指南网（SIGN）、美国指南网（NGC）、国际指南网（GIN）、美国疾病控制中心（CDC）；其次补充检索了综合数据库——PubMed、中国知网中的证据。检索时间为数据库建库至2018年9月。

1.2 文献纳入标准 使用动静脉内瘘的MHD患者；涉及动静脉内瘘维护（穿刺方法、压迫方法、评估方法等）有关的研究；研究类型为指南、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践及系统评价和Meta分析；语言为中、英文。排除标准：文献信息不全，文献类型为计划书、草案、报告书或摘要的研究。

1.3 证据的分级、推荐级别和质量评价 不同来源的证据，其所采用的证据分级系统不同。本研究在提取证据时，对于已经标识有证据等级和推荐级别的证据，直接应用其证据分级和推荐级别的结果；对于未标识证据等级和推荐级别的证据，则采用“2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统”[8]，具体依据生成最佳证据所纳入的原始文献类型而定。为确保证据等级、推荐级别和质量评价结果的准确性和规范性，共有6名具有血液透析专业背景的研究者参与该证据总结的撰写和制作，其中4名人员接受过循证医学或循证护理方面的系统培训，能熟练地进行各大数据库的检索，熟悉证据等级划分和相关证据质量评价的标准。对于未标识等级和推荐级别的证据，研究人员首先查找生成证据的原始文献，然后由2名研究人员独立按照“2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统”对所有文献进行分级和评价，如果评价结果不一致，由第3名研究员一起讨论决定证据划分结果。指南的质量评价采用英国2012年更新的临床指南研究与评价系统Ⅱ（AGREEⅡ）[9]；系统评价和Meta分析的评价采用AMSTAR评分标准[10]；最佳实践信息册、证据总结和推荐实践的质量评价依据其纳入指南或系统评价的质量而定。

1.4 证据的提取 采用Excel表对纳入研究中的证据进行提取，提取内容包括文献发表时间、来源数据库、证据类型、研究主题、支持该证据的原始文献类型。同时，研究者按照证据所涉及内容对证据进行归类。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过对上述数据库进行检索，共检索到3 305篇文献。2名研究者独立阅读所获文献题目和摘要，筛选与MHD患者血管通路维护相关的指南、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践及系统评价和Meta分析。在排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准。2名研究者在文献筛选方面如有分歧，则由第3名研究者讨论决定是否可以纳入，最终筛选到可用的证据10篇[4，7，11-18]。证据来源数据库和基本情况见表1。

2.2 证据特征及评价 本研究共筛选到10篇与MHD患者动静脉内瘘维护有关的文献，从中提取到可用证据36条，其中2级证据3条，3级证据2条，5级证据31条。研究者按照36条证据所涉及内容，对证据进行分析，归纳了4个方面的证据：动静脉内瘘使用时间的选择、动静脉内瘘使用前准备、穿刺和进针方法、对患者和护士的教育和培训（见表2）。

3 证据总结

本研究对36条证据进行归纳和分析，最终形成4个方面共12条最佳证据总结。4个方面分别为动静脉内瘘使用时间的选择、动静脉内瘘使用前准备、穿刺和进针方法、对患者和护士的教育和培训，12条最佳证据分别为：（1）自体动静脉内瘘（AVF）可以使用的最短时间为术后1个月；移植物动静脉内瘘（AVG）可以使用的最短时间为术后2～3周，如患者病情允许，推荐术后3～6周后再穿刺使用（A级推荐）。（2）对于计划建立血管通路的患者，应保护上肢外周静脉；每次透析前可通过触摸血管震颤或听诊血管杂音检查血管通路是否通畅，同时应观察血管通路有无感染征象；穿刺前用医用酒精或聚维酮碘从穿刺部位向外周擦拭进行皮肤消毒（A级推荐）。（3）避免在血管吻合口周围选择穿刺点，动脉穿刺点距吻合口的距离应比静脉穿刺点近，两个穿刺点的距离应尽可能的远；每次透析时，应更换穿刺部位，而且穿刺部位应均匀地分布在血管上较广泛的部位（A级推荐）。（4）对于AVF，在最初使用阶段建议用小号（17～18 G）穿刺针；穿刺角度为20°～30°（A级推荐）。（5）对于AVF，推荐从远心端向近心端进行阶梯式或扣眼法穿刺，不推荐定点穿刺；推荐动脉针向近心方向穿刺，尤其当穿刺点接近AVF瘘口时；穿刺点疼痛可用利多卡因片止痛或采用扣眼法穿刺；扣眼法穿刺不推荐常规使用，如采用扣眼法穿刺，应去除穿刺部位针眼处的结痂，沿着既定的穿刺路线插入特定针头，建议严格依从感染控制程序，以使感染的危险最小化（A级推荐）。（6）对于AVF，当拔出针头、停止放血时，应首先揭掉固定针头的胶布，进针处应该用消毒纱布覆盖，然后移除针头（透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫）。一旦移除针头，应立即置止血带于纱布上进行压迫直到出血停止，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜（B级推荐）。（7）对于AVG，采用绳梯法进行穿刺，避免在同一部位重复穿刺，应将穿刺点平均分布在整个移植血管上；推荐从远心端到近心端进行穿刺，穿刺针头与皮肤呈30°～40°角；避免在吻合口附近穿刺（A级推荐）。（8）在开始透析前，仔细检查有血管通路肢体有无发红、肿胀，以及皮肤柔韧性，如果存在感染的迹象，避免在可疑感染部位穿刺（A级推荐）。（9）建议工作人员应重视手卫生，可使用含酒精的手凝胶洗手，如果有过敏等，采用其他手消毒产品（B级推荐）。（10）穿刺前，操作人员应该洗手、戴手套，手套应该每人一换；在穿刺前患者应用肥皂仔细清洗有血管通路的部位（A级推荐）。（11）病情达到CKD 4期，或者有早期进展迅速的肾病，或有特定的疾病，如糖尿病或严重的外周血管病等这类潜在的需行MHD治疗的患者，应得到肾病科医生或外科医生的指导，准备建立血管通路；建议患者能很好地理解透析治疗和护理需患者本人、家属和工作人员之间通力合作；逐渐使患者养成“看”“感觉”和“听”其血管通路的习惯；确保患者掌握有关拔出穿刺针头后压迫止血的基本方法；患者带有血管通路的肢体感到寒战或剧烈疼痛或疼痛加重时，需及时报告；需确保患者在院外发生与血管通路相关紧急事件（出血、严重感染或血流中断等）时，有寻求救援的方式（A级推荐）。（12）参与处理血管通路或穿刺的所有医务人员应该受过足够的培训，并且透析中心应有血管通路管理的继续培训方案（A级推荐）。

表1 MHD患者血管通路维护相关证据来源数据库和基本情况Table 1 Evidence source database and basic information of vascular access maintenance in MHD patients

4 小结

本研究针对MHD患者的动静脉内瘘维护的最佳证据进行了分析，总结了12条证据，为临床中护理人员使用、维护动静脉内瘘和教育患者提供了高级别的循证资源证据，便于临床使用。血液透析室护士应按照最佳证据掌握动静脉内瘘功能的评估方法、不同类型动静脉内瘘的穿刺方法和使用注意事项；指导患者学会自我监测和维护动静脉内瘘的方法，维持动静脉内瘘功能，减少相关并发症的发生，延长使用寿命。然而，由于目前检索到的证据数量有限，纳入的临床实践指南、临床决策和系统评价中用于形成推荐意见和纳入的原始研究多数为专家意见、观点或非随机对照研究等，使得本篇证据总结的证据级别较低，影响结果的权威性和可靠性，这有待于今后该领域的相关研究进一步完善。

表2 MHD患者血管通路维护相关证据的内容、特征和等级评价结果Table 2 Content，characteristics and grade evaluation results of evidence related to vascular access maintenance in MHD patients

作者贡献：聂钰璐负责文章的构思与设计、文献检索与证据提取、证据评价、论文撰写；施月仙负责文章的构思与设计、证据评价、论文的修订和校审，对论文整体负责；侯姣慧、马莉负责文献检索与证据提取。

本文无利益冲突。