健康餐盘对社区糖尿病患者血糖控制效果研究

李鹏，方跃伟*，陈菊飞，仝振东，吴静雅

研究显示，中国每年死于糖尿病的患者近130万，平均每年新增病例8.6万，糖尿病防治形势不容乐观，给国家、家庭和个人造成沉重负担[1-2]。糖尿病目前无法治愈，只有控制血糖才能预防多种并发症的发生。饮食疗法是2型糖尿病最重要、最基本的治疗手段，良好的饮食依从性对于改善糖尿病患者血糖代谢有着重要作用[3]。但目前的糖尿病膳食治疗有理论没技术，患者很难正确理解和执行饮食治疗措施[4]。本研究把课题组自行研究的健康餐盘[5]用于社区糖尿病管理，观察其对社区糖尿病患者的血糖控制效果，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年5月—2019年5月，采用立意抽样的方法[6]，选择舟山市新城社区卫生服务中心辖区的6个工作管理水平相似的服务站（绿岛、田螺峙、吴榭、金鸡山、星岛、桃湾社区卫生服务站），选取在册管理1年以上的社区糖尿病患者117例为研究对象。纳入标准：病程1～10年，年龄50～70岁，无并发症。排除标准：生活不能自理者，有重大基础疾病者，伴有精神疾病者。采用抽签的方法，将患者分成试验组（59例）和对照组（58例）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 采用自行设计的调查问卷收集患者性别、年龄、职业、文化程度、运动情况、规律用药情况，其中运动情况和规律服药情况通过现场询问获取。运动定义为单次主动性身体活动不少于40 min，相当于年轻女性快走6 000步的运动量。每周运动4 d及以上为经常运动，1～3 d为偶尔运动，1 d以下为不运动。

1.2.2 干预方法 由课题负责人对两组患者进行糖尿病膳食健康教育培训，告知患者一日膳食总热量和一日三餐的食物合理分配查表方法，设计膳食菜谱，同时进行常规膳食指导，包括糖尿病患者适宜吃的食物、科学合理的营养搭配、食物的生糖指数和糖负荷等。其中试验组用健康餐盘[5]（见图1）作为食物的计量工具，其凹槽与餐盘为一体成形结构，每个凹槽刻上盛放适宜食物的名称和食物交换份数，便于灵活估量组合各种食物，患者根据查表[7]获得的每日食物交换份数和一日三餐的食谱，就餐时选取合适的凹槽盛放相应的食物（与凹槽口持平）即可进行平衡膳食。对照组不发放健康餐盘，食物的计量则采用称重法。培训3个月后，课题负责人对两组进行回访，了解其膳食情况，对有问题的方面再进行指导。社区医生则在课题实施的期间，随时对两组患者进行膳食治疗评估和指导。

本研究创新点：

本研究首次将国家发明专利产品——健康餐盘应用于社区糖尿病患者的膳食治疗，并采用随机对照试验研究方法，可有效控制相关混杂因素对研究结果的影响，使得本研究结果较为可靠，结果显示，健康餐盘联合膳食教育可有效控制社区2型糖尿病患者的糖化血红蛋白水平，在血糖难以控制的患者中效果更为明显。

1.2.3 体格检查 干预前及干预1年后分别对患者进行体格检查，包括身高、体质量、血压（BP）、腰围（WC），计算体质指数（BMI）。测量身高时要求脱鞋，体质量扣除衣着重量，计量单位为千克（kg），保留1位小数；BMI≥24.0 kg/m2为超重，BMI在18.5～23.9 kg/m2为正常。运用电子血压计测量BP，测量2次，若两次相差5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上，则测量第3次，取平均值[3]；收缩压≥140 mm Hg、舒张压≥90 mm Hg为BP高，90 mm Hg＜收缩压＜140 mm Hg、60 mm Hg＜舒张压＜90 mm Hg为BP正常。测量WC时，用软皮尺在患者腰部肋下缘与髂骨上缘中点处水平测量，计量单位为厘米（cm），保留整数。

1.2.4 生化指标检测 干预前及干预1年后分别对患者进行生化指标检测。检测前要求患者隔夜禁食和禁服降糖药物12 h，次日早晨空腹抽取静脉血[8]，用来检测空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），检测由舟山市新城社区卫生服务中心承担。

1.2.5 HbA1c控制标准 根据2012年《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范（试行）》要求，HbA1c＜7.0%为血糖达标。干预前，试验组血糖未达标者有22例，对照组血糖未达标者有20例。

1.2.6 观察指标 比较并分析两组患者一般资料、干预前后体格检查指标和生化指标，两组干预前血糖未达标者干预前后体格检查指标和生化指标。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、职业、文化程度、运动情况、规律用药情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 两组干预前后体格检查指标和生化指标比较 干预前、干预1年后，两组BMI、BP、WC、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。对照 组 干 预 1年 后 BMI、BP、WC、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C与本组干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组干预1年后BMI、BP、WC、FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C与本组干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组干预1年后HbA1c低于本组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 两组干预前血糖未达标者干预前后体格检查指标和生化指标比较 干预前、干预1年后，两组干预前血糖未达标者BMI、BP、WC、FPG、TC、TG、LDL-C比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预前、干预1年后，试验组干预前血糖未达标者HbA1c、HDL-C低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组、试验组干预前血糖未达标者干预1年后HbA1c低于本组干预前，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

近年来，国家积极推动基本公共卫生均等化服务，希望通过对社区糖尿病患者的管理达到良好的慢性病防控效果。糖尿病的治疗方法主要包括饮食、运动、药物、健康教育以及自我监测等内容，饮食疗法是糖尿病的基础疗法，合理的饮食可影响血液中的很多指标，有利于预防和延缓糖尿病并发症的发生。有研究表明，饮食干预和综合性的生活方式干预均有助于改善2型糖尿病患者的相关指标[9-10]。目前的社区糖尿病膳食教育主要采用的是传统膳食热量计算方法和食物生重称重法[11]，由于该方法计算和计量操作复杂难记，导致膳食治疗一直是糖尿病综合治疗中的瓶颈[12]。食物交换份的快速估算与手测量法提高了计算和计量的可操作性，但因局限于语言的指导，受年龄、记忆力、目测能力等主观因素的影响较大，干预效果不够理想[3]。在食物交换份的快速估算与手测量法的基础上，本课题组又发明了“健康餐盘”国家专利产品[5]。为评估健康餐盘膳食治疗的效果，本课题组进行了社区应用研究。

表1 试验组与对照组一般资料比较Table 1 Comparison of the basic data between the experimental and control groups

表2 试验组和对照组干预前后体格检查指标和生化指标比较Table 2 Comparison of anthropometric and biochemical indices between the two groups before and after intervention

本研究结果显示，两组性别、年龄、职业、文化程度、运动情况、规律用药情况无差异；干预前，两组BMI、BP、WC、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C无差异；表明分组效果较好，两组具有可比性。试验组干预1年后HbA1c低于本组干预前；而对照组干预1年后HbA1c与本组干预前无差异，推测可能是健康餐盘的日常使用能够使糖尿病患者较好地控制主食，从而使患者的血糖水平更加稳定。此外，为了更好地探讨健康餐盘对干预前血糖控制差的患者的应用效果，本研究将干预前血糖未达标的患者单独进行比较，结果显示，干预前、干预1年后，试验组干预前血糖未达标者HbA1c低于对照组；对照组、试验组干预前血糖未达标者干预1年后HbA1c低于本组干预前；提示健康餐盘干预的血糖控制效果更为明显。

由于生化指标受季节变化影响明显，夏天好于冬天[13]，所以本研究干预时间设定为1年，干预前后各项指标测量和测定的季节相同，避免了季节因素对研究结果的影响。HbA1c是糖与血红蛋白结合的产物，主要反映2个月内血糖的变化情况，是反映较长一段时间血糖控制好坏的良好指标[14]，所以该指标可以更好地反应糖尿病患者的血糖控制效果。研究显示，低碳水化合物饮食（LCD）在2型糖尿病的血糖控制方面有较好的效果[15]，本健康餐盘在患者根据查表获得的总食物交换份数和一日三餐食谱基础上，其凹槽能够较好地限制主食的摄入量。

目前，尚未见有关健康餐盘用于社区糖尿病的文献报道，本研究结果与其他类似研究结果略有不同。丁以标等[8]在上海市某社区开展2型糖尿病患者社区营养干预，措施包括健康教育、提供针对性的饮食指导、过程管理及提供控油壶、控盐勺等相应器具，干预6个月后干预组比对照组的FPG、餐后2 h血糖、TC、HbA1c明显下降，HDL-C明显增高，患者糖尿病营养知识知晓率显著提升。吴延莉等[9]通过饮食及运动干预，措施包括集中培训、小组活动、面对面随访以及果蔬机、计步器、血压计、血糖仪、宣传手册发放，干预3个月后，糖尿病患者FPG、HbA1c、体脂率及收缩压水平均低于干预前，而TC、TG、HDL-C和LDL-C等生化指标干预前后均无差异。生化指标受多种因素影响，干预措施不同、季节因素、个体差异、样本量均可能影响研究结果。

图1 糖尿病患者健康餐盘示意图Figure 1 Schematic diagram of healthy eating plate for diabetic patients

表3 两组干预前血糖未达标者干预前后体格检查指标和生化指标比较Table 3 Anthropometric and biochemical indices in those failing to reach glycemic targets in two groups before and after intervention

本研究也有一定的局限性：（1）本研究的样本量有限，特别是血糖控制不佳的患者纳入较少，使得研究结果的统计检验效能不高；（2）纳入的研究对象文化程度不高，患者使用健康餐盘的依从性无法保证，也缺乏评价患者使用健康餐盘依从性的指标。（3）由于本项目获取的研究对象在社区卫生服务站得到了较好的管理，基线获得的糖尿病患者血糖控制得比较好，以至于总体的干预效果不太明显。经过对其中血糖控制较差的糖尿病患者进行分组比较，能够发现健康餐盘的降糖效果较好。

综上所述，健康餐盘及其附带的热量、食谱查表法较好地解决了糖尿病膳食治疗有理论没技术的问题，健康餐盘联合营养教育可有效控制社区糖尿病患者的血糖水平，值得在社区推广应用。

作者贡献：方跃伟进行文章的构思与设计；李鹏、方跃伟进行研究的实施与可行性分析、数据整理、结果的分析与解释，撰写论文；方跃伟、陈菊飞、吴静雅进行数据收集；李鹏进行统计学处理、论文的修订、英文的修订；方跃伟、仝振东负责文章的质量控制及审校；方跃伟对文章整体负责，监督管理。

本研究无利益冲突。