7 781例疑似血流感染患者的血培养标本病原菌分布及药敏结果分析

夏雨，张兵

南充市中心医院，四川南充 637000

血流感染(BSI)是指细菌、真菌等病原微生物侵入血流所致的一种机体严重全身感染性疾病[1]，其病情通常进展迅速，预后较差，具有较高的发病率和病死率[2]。近年来随着各种侵入性操作的开展和免疫抑制剂的广泛使用，血流感染的发生率日趋上升[3,4]。由于不同地区和医院患者疾病种类和临床用药习惯的不同，使得血流感染病原菌的分布和耐药情况亦存在差异[5]。研究[6]显示，血培养是血液感染诊断的重要实验室手段。及时了解血培养标本病原菌分布及耐药情况，早期使用敏感的抗菌药物，可有效降低该类患者的病死率[7]。本研究回顾性分析本院近两年送检的7 781例患者血培养标本病原菌分布及耐药情况，旨在为血流感染的合理治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 标本来源 收集本院2017年1月～2018年12月送检的7 781例疑似血流感染住院患者的血培养标本，血培养采集严格按照相关标准执行，成人双套双瓶，每套包括需氧瓶和厌氧瓶，采血量每瓶8～10 mL，儿童抽取双套儿童瓶，采血量不超过患儿总血量的1%。

1.2 血培养标本检测方法 采用法国梅里埃生物公司的Bact/Alert 3D全自动血培养仪对临床送检的血培养标本进行培养检测，血培养阳性标本按照《全国临床检验操作规程》(第4版)的要求进行血涂片染色镜检及分离培养。取培养18～24 h的细菌纯菌落，应用Vitek 2 Compact全自动细菌鉴定和药敏分析仪进行菌株鉴定和药敏试验，药敏试验判读标准参照美国临床实验室标准化委员会(CLSI)M100-S27标准(替加环素MIC结果判定参照美国FDA的规定折点)。质控菌株：铅黄肠球菌 ATCC700327、金黄色葡萄球菌 ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、粪肠球菌ATCC29212和白念珠菌 ATCC1405均购自卫生部临检中心。

1.3 统计学方法 采用实验室LIS系统和全国细菌耐药数据统计软件WHONET 5.6软件进行统计分析，剔除同一患者相同部位分离的重复菌株。

2 结果

2.1 血培养阳性主要病原菌分布 送检的7 781例疑似血流感染患者的血培养标本中共检出651株病原菌，阳性率为8.37%，其中革兰阴性菌363株，占55.76%，排名前5位的分别是大肠埃希菌181株，肺炎克雷伯菌85株，鲍曼不动杆菌24株，铜绿假单胞菌17株，阴沟肠杆菌 12株；革兰阳性菌269株，占41.32%，前5位的分别为人葡萄球菌61株，表皮葡萄球菌47株，金黄色葡萄球菌40株，屎肠球菌23株，溶血葡萄球菌17株；真菌19株，占2.92%。主要以念珠菌为主，还分离到2株新生隐球菌和1株马尔尼菲篮状菌。见表1。

表1 血培养阳性主要病原菌的分布情况

2.2 血培养阳性病原菌的科室分布 结果见表2。

表2 血培养阳性病原菌的科室分布

2.3 主要革兰阴性菌的药敏结果 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的药敏结果见表3，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞的药敏结果见表4。

2.4 主要革兰阳性菌的药敏结果 结果见表5。

表3 181株大肠埃希菌和85株肺炎克雷伯菌的药敏结果

注：-：天然耐药或未做相关药敏。

表4 24株鲍曼不动杆菌和17株铜绿假单胞的药敏结果

注：-：天然耐药或未做相关药敏。

表5 125株CNS、40株金黄色葡萄球菌、23株屎肠球菌的药敏结果

注：-：天然耐药或未做相关药敏，#：高水平的庆大霉素(肠球菌属对低水平的庆大霉素天然耐药)。

3 讨论

血培养是检测血液中病原菌的一种重要方法，是诊断血流感染的“金标准”[8]，及时准确地进行血培养检测对临床血流感染的诊断和治疗具有极大的价值，因此对血培养阳性病原菌分布及药敏结果进行统计分析可用于指导临床合理使用抗菌药物，同时对多重耐药菌株的监测也具有重要的参考意义。本研究中血培养阳性率为8.37%(651/7 781)，低于李华锋等[9]学者研究中的9.3%，但高于蔡小华等[10]的报道，这可能与不同地区、不同医院的血培养送检数量、采血时机、采血量和临床用药不同等情况有关。本研究显示，血培养阳性病原菌以革兰阴性菌为主，其次是革兰阳性菌，这与陈俊等[11]学者的报道相似，而与李丹[12]的研究结果存在差异，可能与不同地域、时间、医院的患者分布人群等有关。革兰阴性菌中以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌为主，表明血流感染常见病原菌为肠杆菌科细菌，其他少见菌较少，由此临床可在血流感染早期经验性选择抗菌药物。革兰阳性菌中以CNS主，相关文献[13]表明CNS既是医院血流感染常见病原菌，也是最常见的血培养污染菌。CNS广泛寄居在人体皮肤表面，当临床消毒不彻底时可通过采血操作带入血培养瓶而导致假阳性结果。因此，应加强血培养采集前的消毒措施和规范操作。该类细菌的感染应根据血培养报阳时间、报阳瓶数以及患者的感染情况等综合判断是否为真正的感染菌，避免抗菌药物的滥用。本研究还显示，本院血培养阳性病原菌主要分布在ICUA、肾内科、血液内科、新生儿科等科室。ICUA病区患者基础情况较差，病情严重合并多种并发症，且进行侵入性检查和插管；肾内科多为尿毒症和肾衰竭患者，需进行血液透析，血透患者大多长期留置导管；血液内科患者血液中白细胞功能缺陷或数目减少导致患者抵抗感染的能力减弱。新生儿科患儿大多免疫功能发育尚不完善，抵抗力低下。因此，不同科室患者疾病情况和有创性操作破坏机体的粘膜屏障均可增加血流感染的风险。

本文药敏结果显示，大肠埃希菌对氨苄西林和头孢唑啉的耐药率均在80%以上，产ESBL的菌株占45.5%，三代头孢中除头孢他啶具有较高敏感性外其余药物的耐药率约50%，而对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢替坦和碳青霉烯类等抗菌药物敏感性较高(>90%)。表明这些抗菌药物仍是治疗大肠埃希菌引起血流感染的首选。肺炎克雷伯菌的整体耐药水平高于大肠埃希菌，对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率约30%。这可能与本院碳青霉烯类抗菌药物使用较为广泛有关，医院应加强该类抗菌药物的管控和多重耐药菌的筛查和隔离。后续我们将对耐碳青霉烯肠杆菌科细菌进行酶型的检测和耐药机制的探讨，以更好地对临床治疗此类多重耐药菌提供用药参考。鲍曼不动杆菌除对替加环素敏感率为100%外，而对其他药物均呈现出较高的耐药率，虽替加环素对鲍曼不动杆菌敏感性较好，但其血药浓度分布较低。因此，治疗此类多重耐药菌引起的血流感染替加环素并非优选，这对鲍曼不动杆菌引起的血流感染治疗造成巨大的压力。铜绿假单胞菌的耐药率普遍较低，均<20%。主要革兰阳性菌的药敏分析结果中显示葡萄球菌属对青霉素和红霉素耐药率较高，一般不易选用，MRSA/MRCNS的检出率占比仍处于较高地位，未检出对万古霉素及利奈唑胺耐药葡萄球菌。肠球菌属中总体耐药率偏高，对高水平氨基糖苷类的敏感率为54.5%，高水平氨基糖苷类敏感菌株提示可以使用氨基糖苷类联合一种β内酰胺类药物进行治疗[14]，故对肠球菌属高水平氨基糖苷类药敏试验对临床治疗有着至关重要的作用。未检出对万古霉素和利奈唑胺耐药的屎肠球菌。

综上所述，引起血流感染的病原菌种类较多，其中革兰阴性菌占主导地位，不同病原菌呈现出较大的耐药性差异。因此，及时了解本院血培养病原菌分布及耐药分析可引导临床早期合理使用抗菌药物，这对降低血流感染患者的病死率具有重要意义[15]。此外，临床微生物室应不定期组织人员到临床科室宣传血培养的重要性，提高临床血培养的送检率，监测本院病原菌的耐药趋势。临床应根据细菌的药敏报告及时调整用药、合理选择抗菌药物，提高血流感染的治疗效果。