接受常规及手术治疗的脓毒症患者大黄素鼻饲后炎症指标及T细胞亚群变化观察

龙玲，葛晨，赵浩天，任珊，赵鹤龄

河北省人民医院，石家庄 050051

脓毒症是重症监护病房(ICU)常见疾病，通常继发于严重感染，有调查发现全球脓毒症发病率可达1 900万例/年，病死率甚至高达25%[1]。杜斌等[2]在中国全身性感染的流行病学研究中发现，每年中国脓毒症的发病率超过了486万例，病死率达14.5%。脓毒症的发病机制显示，全身炎症反应亢进与免疫功能抑制可能是导致脓毒症死亡的重要原因，大量产生的促炎因子及免疫应答的麻痹状态造成了早期的多脏器功能衰竭[3,4]。虽然近年来抗菌药物、生命支持手段、重症监护技术均在不断发展与提高，但脓毒症的病死率并未明显降低。目前，中医对脓毒症的治疗越来越受重视。大黄性味苦寒，具有泻下攻积、清热解毒、活血化淤的功效，具有对免疫功能的双向调节及炎症因子的抑制作用[5]。但中草药大黄药理成分、确切疗效各家报道不一，且在使用途径、用量等方面存在争议。本研究选择60例脓毒症患者，术前分别鼻饲不同剂量大黄素或等量温开水，并观察炎症指标及T细胞亚群变化。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1～12月河北省人民医院收治的择期行相关手术并合并有脓毒症的患者60例，男45例，女15例；年龄(62.05±10.58)岁。脓毒症的诊断依据1992年美国胸科医师学会和危重病学会制定的标准[6]。纳入标准：年龄>18岁术后脓毒症患者；预计ICU住院时间>3 d。排除标准：年龄<18岁患者；孕妇、哺乳期患者；既往存在免疫系统或代谢性疾病；应用中药大黄有禁忌者；术后血流动力学状态不稳定。患者随机分为A、B、C组各20例。

1.2 大黄素鼻饲方法 3组均给予病因治疗、抗生素应用、营养支持等常规治疗。A组患者术前1天鼻饲大黄素(大黄制剂，溶于温开水50 mL中，浸泡至深褐色过滤取滤液，约38～40 ℃缓慢泵入胃管中，50 mL/h)，10 g/次，3次/d；B组术前1天鼻饲大黄素，20 g/次，3次/d；C组给予等量温开水；3组均鼻饲1 d。3组中39例行胃肠手术(肠梗阻24例、消化道穿孔7例、阑尾炎4例、其他4例)，21例行非胃肠手术(胆囊结石15例、下肢动脉栓塞3例、多发创伤2例、甲状腺肿瘤1例)。

1.3 炎症、免疫功能指标检测方法 各组患者均于术前1天、术后第1天和第3天清晨抽取空腹外周静脉血各10 mL。采用免疫混悬计检法测定外周PLT，免疫混悬计检法检测血清CRP；采用流式细胞仪检测外周血CD3+、CD4+、CD8+，计算CD4+/CD8+。

2 结果

2.1 不同时点各组炎症指标比较 不同时点炎症指标比较见表1。

表1 不同时点各组炎症指标比较

注：与同组术前1天比较，*P<0.05；与术后第1天比较，△P<0.05；与C组比较，﹟P<0.05；与B组比较，▲P<0.05。

2.2 不同时点两组免疫功能指标比较 不同时点免疫功能指标比较见表2。

表2 不同时点两组免疫功能指标比较

注：与同组术前1天比较，*P<0.05；与术后第1天比较，△P<0.05；与C组比较，﹟P<0.05；与B组比较，▲P<0.05。

3 讨论

严重创伤、手术等作为常见的应激源，一方面可立即启动危重患者的免疫应答机制，使机体免受各种有害因素的损害；另一方面，由于下丘脑—垂体—肾上腺轴及神经—内分泌—免疫网络系统在脓毒症发展过程中的负向调控作用，导致患者全身炎症反应增强。在术后脓毒症早期多表现为全身炎症反应综合征、免疫亢进，后快速进展为免疫抑制状态。炎症是免疫应答的外在表现形成，而脓毒症是感染引发的炎症反应失调导致危及生命的多器官功能障碍综合征。有研究[7]表明，在脓毒症早期给予免疫调节治疗，可减少机械通气时间及ICU住院时间，甚至降低脓毒症患者病死率。所以，术后减轻炎症反应及增强机体免疫力是影响术后患者恢复的重要原因之一[8]。

中草药大黄制剂已有悠久的药用历史，具有泻下攻积、解毒化淤、清热泻火等功效。近年大量研究[9,10]表明，大黄及大黄类药物除了可促进胃肠蠕动、维护肠道屏障功能、防治肠道菌群移位，还具有抗炎、抗内毒素作用，从而起到减轻炎症反应和增强免疫功能的作用。大黄的抗炎调免作用可能与以下机制有关，保护胃肠道黏膜屏障从而抑制肠缺血再灌注过程中炎症介质及细胞因子的产生和释放；促进肠粘膜上皮细胞分泌免疫物质[11,12]。卓越等[13]对急性坏死性胰腺炎(ANP)模型采用中药大黄治疗，发现大黄免疫疗法可减轻，甚至消除ANP继发感染的临床症状，缩短感染的持续时间。

白细胞计数是机体受到创伤及感染后较为特异性的指标，与机体的感染炎性程度有一定相关性。而CRP作为一种急性时相蛋白，是反映机体炎症程度的敏感指标。本研究发现术后第1天白细胞计数及C反应蛋白水平均明显升高，而术后第1天三组间感染指标升高程度并不一致，C组升高最为显著，提示早期应用中草药大黄制剂可抑制炎症介质释放及预防性抗感染作用。术后第3天大黄治疗组患者WBC和CRP较对照明显降低，且较大剂量组降低更为明显，表明大黄可有效降低术后脓毒症患者的应激炎症反应，从而加速患者术后康复，其作用与大黄制剂应用剂量具有相关性。

手术应激及感染对人体免疫功能影响较大，参与脓毒症免疫功能障碍的细胞包括淋巴细胞、Treg细胞、单核巨噬细胞等，细胞免疫的主要效应细胞为T淋巴细胞，分为CD4+和CD8+两大亚群。自然状态下的Treg细胞具有免疫调节作用，但脓毒症介导产生的Treg细胞在机体免疫抑制状态中起着重要作用。有研究发现，脓毒症患者中Treg细胞数量明显上升，CD4+T细胞与之呈负相关。本研究显示，术后第1天CD3+、CD4+和CD4+/CD8+较术前均降低，而CD4+/CD8+降低提示机体免疫功能低下，说明手术影响了机体的免疫功能，术后第3天各组免疫功能指标可不同程度地回升，中草药大黄制剂组较C组升高明显，且较大剂量组效果更明显，表明手术后机体应激反应可导致免疫功能进一步降低，中草药大黄后能不同程度地纠正术后细胞免疫受抑制的状态。