经皮穴位电刺激辅助全麻对乳腺癌根治术中镇痛效应和血流动力学的影响

金文君 莫云长 戴勤学 王均炉

[摘要] 目的 观察经皮穴位电刺激（TEAS）辅助全麻下对乳腺癌根治术中镇痛效应和血流动力学的影响。 方法   选取来自温州医科大学附属第一医院2019年7月～2020年2月全麻下行乳腺癌根治术患者80例，按随机数字表法随机分成两组：TEAS组和对照组，每组各40例。TEAS 组在麻醉诱导前30 min行TEAS（取穴为双侧合谷、内关、足三里、三阴交），直至手术结束。对照组予相同位置贴电极片，不予电刺激处理。两组患者均采用常规诱导后置入喉罩全麻。记录两组术中各时间点的MAP、HR和脑电双频谱值（BIS）、拔管时间、术中麻醉用药情况。 结果 两组患者的一般情况和手术情况无差异。TEAS组的拔管时间较对照组缩短，术中瑞芬太尼用量减少（P<0.05）;TEAS组在插管后即刻（T1）、插管后5 min（T2）、拔管后即刻（T6）、拔管后3 min（T7）的MAP水平显著低于对照组（P<0.05），TEAS组在插管后即刻（T1）、插管后5 min（T2）、拔管后即刻（T6）的HR水平显著低于对照组（P<0.05）;TEAS组的T1时刻BIS值显著低于对照组（P<0.05）。 结论 经皮穴位电刺激辅助全麻可以增强乳腺癌根治術中镇痛效应，减轻术中应激反应。

[关键词] 乳腺癌根治术;血流动力学;镇痛效应;经皮穴位电刺激

[中图分类号] R737.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）34-0116-04

[Abstract] Objective To observe the impacts of transcutanclus electrical acupoint stimulation（TEAS） assisted general anesthesia on analgesia and hemodynamics in radical mastectomy. Methods 80 patients with breast cancer undergoing radical mastectomy under general anesthesia from July 2019 to February 2020 in the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University were divided into the TEAS group（n=40） and the control group（n=40） according to the random number table method. In the TEAS group， TEAS was performed 30 minutes before induction of anesthesia（taking acupoints at bilateral He Gu， Nei Guan， Zu San Li and San Yin Jiao） until the end of operation. In the control group， electrode patches were attached at the same position without electrical stimulation. Two groups of patients were given general anesthesia with laryngeal mask after conventional induction. MAP， HR， BIS pectral value（BIS）， extubation time， and anesthesia medication during operation were recorded in both groups. Results There was no difference in general condition and operation condition between the two groups. Compared with the control group， the extubation time of the TEAS group was shorter， and the dosage of fentanyl was decreased during the operation（P<0.05）. The MAP immediately after intubation（T1）， 5 min after intubation（T2）， 6 min after extubation（T6） and 3 min after extubation（T7） in the TEAS group was significantly lower than those in the control group（P<0.05）. Meanwhile， the HR of TEAS group immediately after intubation（T1）， 5 min after intubation（T2） and 6 min after extubation（T6） was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. BIS value of the TEAS group at T1 was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion TEAS assisted general anesthesia can enhance the analgesic efficacy during radical mastectomy and reduce the stress reaction during operation.

[Key words] Radical mastectomy; Hemodynamics; Analgesic efficacy; Transcutanclus electrical acupoint stimulation

传统针灸因其安全、简便、应用范围广、并发症小、费用少等优点在我国得到了几千年的应用，也逐渐被西方国家所接受和认可。但同时传统针灸的有创性及对操作者的高要求运针手法限制了其推广。20 世纪 90 年代，韩济生及其团队将中国传统的针灸穴位和物理医学的经皮神经电刺激（TENS）相结合，创造出一种新型物理治疗方法，经皮穴位电刺激（Transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）采用无创的皮肤黏贴电极，通过穴位表面将电流输入人体，既可以抑制外周信号的传导，又可以促进内源性阿片肽的释放，从而达到治疗疾病和改善功能水平。因其简单易操作、无创无感染等优点被患者接受，在加速康复外科理念下得到广泛的使用。大量研究证实TEAS在围术期的抗焦虑、预防恶心呕吐、促进胃肠功能调节、改善机体免疫、抗机体氧化应激等方面得到了确切的肯定和应用[1-3]。

乳腺癌属中医“乳岩”范畴，多因肝郁、气滞、血瘀，肝脾不和导致;疗法以疏肝解郁，疏通经络为主。现TEAS 用于乳腺癌的治疗越来越受到大家的关注。近些年的临床研究发现，经皮穴位电刺激不但有缓解乳腺癌患者术前焦虑，还可以稳定术中循环波动，降低术后恶心呕吐的发生率和改善术后急性疼痛，提高术后免疫功能恢复等功效[4-6]。本研究拟观察经皮穴位电刺激辅助全身麻醉对乳腺癌根治术中镇痛效应和血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

（1）诊断标准：乳腺癌诊断标准参考中国抗癌协会乳腺癌诊治指南[7];（2）纳入标准：诊断明确需要进行单侧乳腺癌根治术的女性患者;年龄为18～65岁;体质量指数（body mass index，BMI）为18～30 kg/m2;美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级;理解沟通能力正常者，患者知情同意并签署知情同意书，获得本院医学伦理委员会审批。（3）排除标准：穴位刺激部位存在皮肤感染;术前行放化疗患者;长期使用镇静、镇痛类药物者;近4周内参加过其他临床试验者。（4）剔除标准：术中病理结果为阴性患者;术后未遵医嘱或使用其他镇痛、止吐等药物患者;诊疗过程中患者不愿意继续配合研究要求退出者。

1.2 临床资料

选取来自温州医科大学附属第一医院2019年10月～2020年2月期间需全麻下行乳腺癌根治术患者80例。按随机数字表法将患者分为TEAS组和对照组，每组各40例。其中TEAS组年龄42～55岁，平均（48.6±6.4）岁;对照组年龄44～58岁，平均（50.9±6.4）岁。TEAS组BMI 21～26 kg/m2，平均（23.1±2.1）kg/m2;对照组BMI 20～27 kg/m2，平均（23.6±2.9）kg/m2。TEAS组术前HAD评分（6.9±4.6）分;对照组术前HAD评分为（5.6±3.1）分。TEAS组ASA分级为Ⅰ级12例，Ⅱ级28例。对照组ASA分级为Ⅰ级13例，Ⅱ级27例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.3 治疗方法

（1）术前常规禁饮禁食，入等待室予开放靜脉通路，输注乳酸林格氏液8 ml/kg/h。（2）TEAS组：麻醉开始前30 min于患者双侧合谷（LI4）、内关（PC6）、足三里（ST36）、三阴交（SP6）四组穴位贴电极片，用LH402 韩氏穴位电刺激仪持续电刺激，频率：2 Hz/100 Hz疏密波，电流强度：6～12 mA，持续刺激至手术结束。对照组在相应四组穴位上贴电极片连接电刺激仪，但不予电刺激，直至手术结束。（3）入手术室连接Bene View监护仪，监测心率（HR）、血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）及呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。麻醉诱导以静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，待患者意识消失，肌松药起效后，置入喉罩（杭州富善医疗器械公司）并且固定。术中调整呼吸参数使PETCO2维持在35～45 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。术中根据血流动力学和BIS值调整丙泊酚0.05～0.20 mg/kg/min，瑞芬太尼0.1～0.5μg/（kg·min），使BIS值维持在40～60，血压维持于±20%基础值。分别于手术开始时和手术结束前5 min追加舒芬太尼5 μg，若因手术操作导致血压升高或心率加快超过基础值20%则追加舒芬太尼5 μg/次;合理使用血管活性药物。术中间断追加肌松药，静脉注射盐酸帕洛诺司琼0.25 mg预防术后恶心呕吐。缝皮结束前5 min停用丙泊酚和瑞芬太尼，待患者意识恢复，自主呼吸恢复正常予拔除喉罩。观察3～5 min后送入麻醉恢复室进一步观察。术后统一配置自控静脉镇痛泵入病房。

1.4 观察指标

（1）记录两组患者术前一般情况和术前焦虑抑郁量表评分（HAD量表）。HAD量表主要用于医院患者焦虑抑郁的筛查[8，9]，量表给出了两套测定题，可分别评定焦虑和抑郁的状况。其中A代表焦虑项目，D代表抑郁项目，每个项目分四级评分。将两套项目分别叠加即得出各自的总分。总分0～7分代表正常;总分8～10分表示轻度抑郁/焦虑;总分11～14分表示中度抑郁/焦虑;总分15～21分表示严重抑郁/焦虑。（2）记录两组患者手术时间（手术切皮开始至缝皮结束）、麻醉时间（麻醉诱导开始至停止输注麻醉药）、拔除喉罩时间（停止丙泊酚输注到拔除喉罩的时间）。（3）统计两组患者术中麻醉用药量：诱导用药量（咪唑安定、舒芬太尼、丙泊酚、顺式阿曲库铵）和维持用药量（瑞芬太尼、丙泊酚、顺式阿曲库铵）。（4）记录两组患者入室（T0）、插管后（T1）、插管后5 min（T2）、手术开始（T3）、手术开始后30 min（T4）、手术结束（T5）、拔管后即刻（T6）、拔管后3 min（T7）的MAP（平均动脉压）、HR（心率）、BIS（脑电双频指数）值。

1.5统计学处理

数据采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析处理。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、麻醉时间、拔管时间比较

TEAS组喉罩拔除时间较对照组缩短（P<0.05）。见表2。

2.2两组患者术中麻醉用药量比较

TEAS组较对照组术中瑞芬太尼用量（舒芬太尼以1：10换算成瑞芬太尼）减少（P<0.05）;其余用量差异无统计学意义（均P>0.05）。见表3。

2.3 两组患者入室（T0）、插管后（T1）、插管后5 min（T2）、手术开始（T3）、手术开始后30 min（T4）、手术结束（T5）、拔管后即刻（T6）、拔管后3 min（T7）的MAP、HR比较见表4。TEAS组在T1、T2、T6、T7时刻的MAP降低较对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;TEAS组在T1、T2、T6时刻的HR下降较照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 两组患者不同时间点BIS值比较

两组患者入室（T0）、插管后（T1）、插管后5 min（T2）、手术开始（T3）、手术开始后30 min（T4）、手术结束（T5）、拔管后即刻（T6）、拔管后3 min（T7）的BIS值比较  见表5。TEAS组在T1时刻的BIS值降低较对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

手术的应激及围术期的各种内外因素如出血、缺氧、组织再灌注及创伤本身打破体内稳态，引起交感神经系统、免疫系统、内分泌系统等生理改变。其中气管插管通过兴奋交感-肾上腺髓质系统发挥作用，刺激体内释放大量儿茶酚胺入血，导致外周血管收缩和心肌收缩力增强，从而引起患者血压升高、心率增快等循环的波动，对机体造成一定程度的伤害。因此临床上需要寻找一种安全有效降低应激反应的措施，有研究报道针刺穴位、经皮穴位电刺激可影响某些器官如心、脑、肺中的氧化应激指标。庄秀秀等[10]通过不同强度经皮穴位电刺激足三里、三阴交穴可以升高腰硬联合麻醉下使用止血带行下肢手术患者术后血浆中 SOD 活性，降低 MDA 含量而減轻机体氧化应激反应，改善肺功能。在行颅骨-大脑肿瘤切除术的患者当中，TEAS合谷穴和足三里穴有助于血清中脑损伤标记物水平的降低，起到脑保护作用[11]。范学明等[12]通过经皮穴位电刺激双侧合谷、内关、足三里等穴位联合全麻与硬膜外阻滞联合全麻对腹腔镜结直肠癌根治术患者术后恢复的影响比较发现，两组术后恢复质量影响无差异，但经皮穴位电刺激联合全麻组的血流动力学更稳定。

本研究中，根据腧穴配伍相须相使的原则组合了内关穴、合谷穴、足三里穴和三阴交穴。内关穴（PC6）、合谷穴（LI4）具有宽胸理气，通经活络镇痛、镇静之功效[13，14]。足三里穴（ST36）是足阳明胃经的主穴，除了可以调理脾胃，改善胃肠道，亦具有血压双向调节作用。这种双向调节可以有效维持术中的血流动力学稳定，提高了麻醉的安全性。文献报道，针刺内关穴可以降低清醒插管的应激反应，降低心率和心脏的后负荷，稳定心功能[15]。吴昱等[16]发现TEAS辅助全麻有利于维持老年人腹腔镜下胆囊切除术中的血流动力学的平稳。本研究中，TEAS组的T1、T2、T6、T7的 MAP低于对照组（P<0.05），TEAS组的T1、T2、T6的HR低于对照组，有效证实经皮穴位电刺激对插管和拔管刺激引起的交感神经系统兴奋有保护性抑制作用，降低机体的应激反应，稳定循环。

脑电双频指数（BIS）是临床上最常用于监测镇静深度的观察指标[17]，80～100分为清醒状态，40～60分为麻醉状态，小于40分为中枢深度抑制状态，本研究中TEAS组术中BIS值低于对照组，且插管后即刻差异有显著性，证实TEAS有镇静作用，可有效防止应激引起的术中知晓。

瑞芬太尼是μ型阿片受体激动剂，由于其具有代谢迅速的优点，常被用于麻醉维持。作为一种阿片类镇痛药物，瑞芬太尼也存在相关的不良反应，如剂量依赖性的心率减慢和呼吸抑制，头晕、恶心和严重的皮肤瘙痒发生等[18]。近些年来，瑞芬太尼的使用引起的术后痛觉超敏受到了临床的关注，给患者带来了痛苦。严彦念等[19]发现TEAS辅助全麻既更好地维持甲状腺切除术中血流动力学、抑制了应激反应的同时，又减少了麻醉药物的用量。本研究结果中TEAS组瑞芬太尼用量减少较对照组比较也有显著差异，分析其可能与经皮穴位电刺激激活脊髓背角传递痛觉的神经元有关，不能抑制痛觉的传导。而四组穴位组合刺激和2/100HZ疏密波持续刺激促进了体内多种内源性阿片肽的释放，起到阿片样镇痛作用，同时TEAS可以缓解阿片药物引起的痛觉过敏，可以作为围术期理想的镇痛辅助技术[20]。总而言之，全身麻醉辅以经皮穴位电刺激可以在取得理想麻醉深度的同时，降低镇痛药的使用，加快患者的苏醒，安全可靠。

综上所述，经皮穴位电刺激辅助全麻可以改善乳腺癌根治术围术期的血流动力学，减少术中瑞芬太尼的消耗，同时加快患者的苏醒，提高麻醉的质量，在临床上值得推广。

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（收稿日期：2020-05-11）