右美托咪定对丙泊酚复合瑞芬太尼全身麻醉中血流动力学及麻药用量的影响

李静等

[摘要] 目的 观察右美托咪定对丙泊酚复合瑞芬太尼全身麻醉中血流动力学及麻药用量的影响。 方法 选择全身麻醉下行择期妇科腹腔镜手术患者60例，随机分为3组：对照组（P组）、单次输注右美托咪定组（D组）及持续输注右美托咪定组（C组），每组20例。全身麻醉诱导前，D组静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg；C组按同速静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg，之后以0.15 μg/（kg·h）速率持续泵注至术毕前30 min；P组给予等容积生理盐水。记录患者在注药前（T0）、麻醉诱导前（T1）、插管前（T2）、插管后即刻（T3）、插管后3 min（T4）、气腹后（T5）、术毕停药即刻（T6）、拔管后即刻（T7）和拔管后3 min（T8）的收缩压、舒张压、心率；术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量。 结果 C组T3、T5、T7时点SBP，T5、T7时点DBP及T1～T7时点HR低于P组，差异均有统计学意义（P<0.05）；D组T3、T5时点SBP及T1～T7时点HR低于P组，差异均有统计学意义（P<0.05）；P组T3、T5、T7时点SBP，T7时点DBP均高于T0时点，T2和T4～T6时点HR均低于T0时点，T7时点HR高于T0时点，差异均有统计学意义（P<0.05）；D组T2～T6时点HR均低于T0时点，差异均有统计学意义（P<0.05）；C组T1～T6时点HR均低于T0时点，差异均有统计学意义（P<0.05）。C组瑞芬太尼用量较P组减少，差异有统计学意义（P<0.01）；3组丙泊酚用量比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 持续低剂量输注右美托咪定可以有效减轻全身麻醉腹腔镜手术患者在气管插管、气腹和术后拔管过程中的血流动力学波动，并能减少瑞芬太尼的用量。

[关键词] 右美托咪定；全身麻醉；血流动力学；丙泊酚；瑞芬太尼

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（b）-0066-04

[Abstract] Objective To observe the effects of dexmedetomidine on hemodynamics and anesthetic dosage during general anesthesia with propofol combined with remifentanil. Methods Sixty patients underwent gynecological laparoscopic surgery in general anesthesia were selected and randomly divided into 3 groups：control group（Group P，normal saline），single infusion of dexmedetomidine group（Group D，intravenous dexmedetomidine 0.5 μg/kg）and continuous infusion of dexemdetomidine group[Group C，intravenous dexmedetomidine 0.5 μg/kg and then constant infusion at 0.15 μg/（kg·h）].SBP，DBP and HR were recorded in the following times：before injection（T0），before anesthetic induction（T1），before intubation（T2），instant after intubation（T3），after intubation of 3 min（T4），after pneumoperitoneum（T5），drug withdrawal immediately after surgery（T6），instant after extubation（T7）and after extubationof 3 min（T8）.The dosage of propofol and remifentanil were recorded during the surgery. Results SBP at T3，T5 and T7，DBP at T5 and T7，HR at T1-T7 in group C was lower than that in group P respectively，with statistical difference（P<0.05）.SBP at T3，T5，HR at T1-T7 in group D was lower than that in group P respectively，with statistical difference（P<0.05）.In group P，SBP at T3，T5 and T7，DBP at T7 was higher than that T0 respectively，HR at T2，T4-T6 was lower than that T0 respectively，HR at T7 was higher than that T0，with statistical difference（P<0.05）.In group C，HR at T1-T6 was lower than that T0 respectively，with statistical difference（P<0.05）.The dosage of remifentanil in group C was less than that in goup P，with statistical difference（P<0.01）.The dosage of propofol in three groups was compared，with no statistical difference（P>0.05）. Conclusion Continuous infusion of dexemdetomidine with low dose can effectively reduce the hemodynamic fluctuation in endotracheal intubation，pneumoperitoneum and extubation from patients during general anesthesia in laparoscopic operation，as well as decrease the dosage of remifentanil.

[Key words] Dexmedetomidine；General anesthesia；Hemodynamics；Propofol；Remifentanil

右美托咪定是一种新型高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，可作用于中枢及外周神经系统及其他组织的α2受体，具有镇静、镇痛和抗交感作用[1]，且其作用呈剂量依赖性[2]。本研究探讨单次输注和持续低剂量输注右美托咪定辅助静脉全身麻醉对腹腔镜手术患者在气管插管、气腹和术后拔管过程中的血流动力学及丙泊酚和瑞芬太尼用量的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经山西医科大学第二医院医学伦理委员会批准，选择本院2013年8～9月择期全身麻醉下行妇科腹腔镜手术患者60例，年龄18～60岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级，并排除以下情况：已知对α2肾上腺素能受体激动剂过敏者；术前心电图提示有传导阻滞者；肝肾功能异常者；严重脱水和重度营养不良者；长期服用镇静剂者；BMI>30 kg/m2者。采用随机数字表法将入选患者随机分为对照组（P组）、单次输注右美托咪定组（D组）及持续输注右美托咪定组（C组）3组，每组20例。P组患者平均年龄（37.7±9.49）岁，平均身高（160.60±4.39） cm，平均体重（60.20±11.55） kg，平均BMI（24.09±4.23） kg/m2，平均麻醉时间（110.60±57.08） min，ASA分级：Ⅰ级15例、Ⅱ级5例；D组患者平均年龄（38.55±8.58）岁，平均身高（161.80±4.47） cm，平均体重（59.80±10.55） kg，平均BMI（22.41±2.84） kg/m2，平均麻醉时间（109.80±37.90） min，ASA分级：Ⅰ级18例、Ⅱ级2例；C组患者平均年龄（41.00±9.84）岁，平均身高（159.20±4.78） cm，平均体重（60.65±8.12） kg，平均BMI（23.99±3.76） kg/m2，平均麻醉时间（109.65±38.02） min，ASA分级：Ⅰ级15例、Ⅱ级5例。3组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均不给予术前药，进入手术室后开放静脉，输注乳酸林格液10 ml/（kg·h）扩容。同时常规监测血压、心率（HR）、心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）和脑电双频指数（BIS），以入室后静息10 min时的检测值为基础值（T0）。全身麻醉诱导前，P组静脉恒速泵注生理盐水10 ml（速度60 ml/h，持续时间为10 min）；D组按同速静脉泵注右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：11122134）0.5 μg/kg（生理盐水稀释至10 ml，持续时间10 min）后停用；C组按同速静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg（生理盐水稀释至10 ml），之后以0.15 μg/（kg·h）速率持续泵入直至术毕前30 min。所有患者麻醉诱导用药为舒芬太尼0.5 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg，其中仅P组加用咪达唑仑0.05 mg/kg。给予诱导药3 min后行气管插管，连接麻醉机行机械通气。麻醉维持给予丙泊酚血浆靶控输注，根据BIS值调整丙泊酚的靶浓度（1.5～4.0 μg/ml），保持BIS值维持在40～55。效应室靶控输注瑞芬太尼，靶浓度为1.5～8.0 ng/ml，根据血压变化随时调整靶浓度，保持血压波动≤20%。术中按需追加维库溴铵，手术结束前30 min追加舒芬太尼0.1 μg/kg。术毕停药，待患者达拔管指征后拔除气管导管，并送往麻醉恢复室继续观察。

1.3 观察指标

记录各组患者在注药前（T0）、麻醉诱导前（T1）、插管前（T2）、插管后即刻（T3）、插管后3 min（T4）、气腹后（T5）、术毕停药即刻（T6）、拔管后即刻（T7）和拔管后3 min（T8）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和HR；记录患者麻醉所用丙泊酚和瑞芬太尼的总量及麻醉时间，进一步计算按体重、麻醉时间的平均用药量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验；计量资料以x±s表示，组间各时间点比较采用单因素方差分析，组内各时间点比较采用重复测量方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者不同时点血流动力学的比较

C组T3、T5、T7时点SBP，T5、T7时点DBP及T1～T7时点HR低于P组，差异均有统计学意义（P<0.05）；D组T3、T5时点SBP及T1～T7时点HR低于P组，差异均有统计学意义（P<0.05）；P组T3、T5、T7时点SBP，T7时点DBP均高于T0时点，T2和T4～T6时点HR均低于T0时点，T7时点HR高于T0时点，差异均有统计学意义（P<0.05）；D组T2～T6时点HR均低于T0时点，差异均有统计学意义（P<0.05）；C组T1～T6时点HR均低于T0时点，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 3组患者瑞芬太尼及丙泊酚用量的比较

3组患者瑞芬太尼用量组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；C组瑞芬太尼用量较P组减少，差异有统计学意义（P<0.01）；3组丙泊酚用量比较差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3 讨论

全身麻醉患者围术期血流动力学的剧烈波动可明显增加心脑血管并发症的风险[3]。在全身麻醉窥喉、插管以及术后拔管和腹腔镜手术CO2气腹等过程中均易引起血压急剧升高、HR增快等心血管应激反应[4-5]，严重时可干扰手术进行及影响患者康复，因此，减轻应激反应、维持患者心血管系统的稳定具有重要意义[6]。本研究结果显示，全身麻醉腹腔镜手术患者持续低剂量输注右美托咪定可明显抑制围术期应激反应，减轻血流动力学波动，同时减少瑞芬太尼的用量。

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，通过作用于突触前膜和突触后膜的α2受体而抑制交感神经末梢去甲肾上腺素的释放，从而降低交感神经活性[7]。Kim等[8]的研究表明，术前单次静脉输注右美托咪定0.5、0.75、1 μg/kg三组患者，0.5 μg/kg组中发生需阿托品治疗的心动过缓比例显著低于其他两组。本研究选用右美托咪定0.5 μg/kg作为观察剂量，结果显示，单次输注组和持续输注组均可明显抑制气管插管、腹腔镜气腹刺激引起的血压升高和HR增快，而对于术后拔管时的应激反应只有持续输注组表现出明显的抑制作用，上述两组之间差异可能与右美托咪定的消除半衰期较短有关[9]，提示对于时间较长的手术（>2 h），可选择单次应用右美托咪定后持续低剂量输注辅助全身麻醉。

丙泊酚复合瑞芬太尼是目前最常用的麻醉药物组合。丙泊酚的镇痛作用差，且对循环抑制作用明显[10]，而瑞芬太尼大量应用可引起术后痛觉过敏[11]。关于右美托咪定辅助静脉全身麻醉，能否节约静脉麻醉药和阿片类镇痛药用量的研究报道不一[12-13]。研究结果显示，单次输注组和持续输注组瑞芬太尼用量较对照组分别减少10.46%和16.99%，丙泊酚用量也分别减少5.79%和7.44%。王红仙等[14]的研究同样表明，全身麻醉过程持续使用右美托咪定（负荷量0.6 μg/kg，持续输注0.4 μg/kg）可以使丙泊酚平均用量减少34.54%，瑞芬太尼减少33.33%，与本研究结果的差别可能与所使用的右美托咪定浓度不同有关，但证实右美托咪定对丙泊酚和瑞芬太尼的用量具有节减作用。这种效应可能与右美托咪定作用于脊髓痛觉传导通路神经元突触前和突触后膜肾上腺素能受体，使细胞膜超极化，抑制疼痛信号传入以及通过抑制脊髓P物质和其他伤害性肽类的释放而产生镇痛作用有关[15]。

综上所述，持续低剂量输注右美托咪定可以有效抑制全身麻醉腹腔镜手术患者在气管插管、气腹和术后拔管过程中的应激反应，减轻血流动力学波动，并能减少瑞芬太尼的用量，对临床工作具有一定的指导意义。

[参考文献]

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[15] 邓小明，曾因明.麻醉学新进展[M].北京：人民卫生出版社，2011：325-328.

（收稿日期：2014-11-06 本文编辑：李亚聪）