电针上巨虚联合通腑益气汤敷脐对脓毒症患者肠屏障功能的影响

庞丽莎 孟建标 季春莲 张微 徐敏荣 胡马洪

[摘要] 目的 探討电针上巨虚联合通腑益气汤敷脐对脓毒症患者在调节肠道功能、保护肠黏膜屏障功能以及改善预后等方面的影响。 方法 选择2015年9月～2019年6月入住浙江省立同德医院重症医学科的60例脓毒症肠功能障碍患者，将其随机分为治疗组与对照组，每组各30例。对照组采用常规抗感染、促进胃肠动力、调节肠道菌群等治疗，而治疗组在对照组的基础上加用电针上巨虚联合通腑益气汤敷脐治疗7 d。观察两组治疗前后第1、3、7天的PCT、IL-6、D-乳酸、DAO以及肠鸣音、IAP的变化，同时记录两组患者机械通气时间、ICU停留时间及28 d死亡率，并对炎症因子及肠屏障血清标志物水平进行相关性分析。 结果 与治疗前相比，两组患者治疗后第1天炎症因子水平及肠屏障功能血清标志物水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;而治疗第3、7天后，治疗组患者炎症因子及肠屏障功能血清标志物水平明显下降（P<0.05），肠鸣音及IAP水平较治疗前改善（P<0.05）。治疗组患者ICU停留时间及机械通气时间明显缩短（P<0.05）;与本组治疗前比较，治疗后两组第3、7天患者炎症因子及肠屏障功能血清标志物水平明显下降（P<0.05），肠鸣音及IAP较治疗前改善（P<0.05）。患者血清炎症因子水平与D-乳酸、DAO、IAP及肠鸣音水平呈正相关（P<0.05），D-乳酸、DAO、IAP及肠鸣音水平与机械通气时间、ICU停留时间呈正相关（P<0.05）。 结论 电针上巨虚联合通腑益气汤敷脐可能通过抑制脓毒症患者炎症反应，改善肠黏膜屏障损伤情况，从而改善肠功能，促进脓毒症肠功能障碍患者早期恢复。

[关键词] 上巨虚;通腑益气汤;脓毒症;肠屏障功能

[中图分类号] R459.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）34-0009-05

[Abstract] Objective To explore the effect of electroacupuncture on Shangjuxu（ST37） combined with Tongfu Yiqi decoction applied to umbilicus on the regulation of the intestinal function， the protection of the intestine mucosal barrier function and the improvement of the prognosis of the patients with sepsis. Methods A total of 60 patients with the sepsis and intestinal dysfunction hospitalized in ICU of Tongde Hospital of Zhejiang Province from September 2015 to June 2019 were selected and randomly divided into the treatment group and the control group， with 30 patients in each group. The control group was treated with conventional anti-infection， promotion of gastrointestinal motility and regulation of intestinal flora， etc.， while the treatment group was treated with electroacupuncture on Shangjuxu combined with Tongfu Yiqi Decoction applied to umbilicus for 7 d on the basis of the control group. The changes of PCT， IL-6， D-lactic acid， DAO， intestinal sound and IAP on the 1st， 3rd and 7th d before and after treatment in the two groups were observed. Meanwhile， the mechanical ventilation time and ICU hospitalization time and the death rate of 28 d between the two groups of patients were recorded， and the correlation analysis of the levels of inflammatory factors and serum markers of intestinal barriers was carried out. Results When a comparison was made with the control group， there was no significant statistical difference in the levels of inflammatory factors and serum markers of the intestinal barrier function between the two groups on the 1st d after treatment（P>0.05）， while on the 3rd and 7th d after treatment， the levels of inflammatory factors and serum markers of the intestinal barrier function in the treatment group significantly decreased（P<0.05）， and the levels of intestinal sound and IAP were improved when compared with those before treatment（P<0.05）. The duration of ICU stay and the mechanical ventilation time in the treatment group were shorter（P<0.05）; within the same group， compared with those before treatment， the levels of inflammatory factors and serum markers of the intestinal barrier function of the patients significantly decreased on the 3rd and 7th d after treatment（P<0.05）， and the levels of intestinal sound and IAP were improved when compared with those before treatment（P<0.05）. The level of serum inflammatory factors of the patients was positively correlated with the levels of D-lactic acid， DAO， IAP and intestinal sound（P<0.05）， and the levels of D-lactic acid， DAO， IAP and intestinal sound were positively correlated with the mechanical ventilation time and the duration of ICU stay（P<0.05）. Conclusion Electroacupuncture on Shangjuxu combined with Tongfu Yiqi decoction applied to umbilicus may ameliorate intestine mucosal barrier injury by inhibiting inflammatory reaction in the patients with sepsis， thus improving the intestinal function and promoting early recovery of the patients with the sepsis and intestinal dysfunction

[Key words] Shangjuxu; Tongfu Yiqi Decoction; Sepsis; Intestinal barrier function

脓毒症是宿主对感染的反应失调而产生危及生命的器官功能障碍[1]。近十年来，肠道一直被认为是脓毒症多器官功能障碍综合征的始动因素[2]。在脓毒症进程中，肠道屏障功能受损可引发细菌及内毒素移位，促进脓毒症的发生和发展[3]。因此，改善脓毒症患者的肠屏障功能对于改善脓毒症患者的预后有着十分重要的临床意义。有体外实验显示，通腑益气汤可降低脓毒症大鼠血清炎症介质水平，对肠道黏膜起到一定保护作用[4]。上巨虚在胫骨前肌中，临床上可治肠鸣、腹痛、腹泻、便秘、肠痈等肠胃疾病。有研究[5]显示，电针上巨虚可改善术后患者腹胀情况。而目前还没有关于电针上巨虚联合通腑益气汤针对脓毒症患者胃肠道功能障碍的疗效方面的报道。本研究旨在探讨电针上巨虚联合通腑益气汤对脓毒症患者肠功能障碍的作用及其作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月～2019年6月本院重症医学科收治的脓毒症合并肠功能障碍患者60例，采用随机数字表法将其分为治疗组和对照组，每组各30例。其中对照组重症肺炎15例，腹腔感染8例，尿路感染3例，血流感染2例，皮肤软组织感染2例;治疗组重症肺炎12例，腹腔感染8例，尿路感染4例，血流感染3例，皮肤软组织感染3例;两组患者的性别、年龄、APACHEⅡ及SOFA评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：（1）脓毒症：采用2016年国际脓毒症和感染性休克指南关于脓毒症的Sepsis 3.0的定义;（2）肠功能障碍：采用2012年欧洲危重病学会关于急性胃肠损伤的定义和处理指南;并将急性胃肠损伤2级以上诊断为肠功能障碍;（3）入住我院重症监护室并签署知情同意书。排除标准：（1）处于妊娠、哺乳期者;（2）恶性肿瘤者;（3）原发炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）及其他胃肠道功能损伤疾病（如放射性肠炎）等者;（4）胫骨前缘皮肤软组织感染（上巨虚）者。

1.2 方法

1.2.1 对照组  采用一般治疗，患者使用气管插管机械通气，采用压力控制通气（Pressure control，PC）模式进行机械通气;均给予充分镇静、镇痛治疗（控制RASS评分-1～0分，CPOT评分<3分）。脓毒症患者出现脓毒性休克低灌注时根据脓毒症EGDT标准进行早期液体复苏，维持平均动脉压≥65 mmHg。根据患者病情变化及培养结果给予抗感染治疗;早期在血流动力学稳定基础上于48 h内启动肠内营养支持并及时补充谷氨酰胺;合并使用双歧杆菌三联活菌散及莫沙比利。

1.2.2 治疗组  在对照组治疗基础上，加用电针刺激上巨虚并联合通腑益气汤敷脐治疗。电针取双侧上巨虚，针刺后连接多功能针灸治疗仪，选用连续波，设定频率为4～6 Hz，强度选择中高等强度，每次30 min，每日两次，共治疗7 d。中药敷脐：中药配方为大黄10 g，芒硝 6 g，厚朴10 g，枳实10 g，黄芪 20 g，当归 12 g，党参10 g，白术10 g;上述药物按比例打粉，用凡士林调成糊状，以纱布覆盖于脐周，每日两次，持续治疗7 d。

1.3观察指标

记录两组患者每日肠鸣音、腹内压、机械通气时间、ICU住院时间及28 d生存情况。脱机条件：当临床达到以下指征可考虑行脱机拔管治疗：患者无发热，循环稳定，吸入氧浓度≤40%，呼气末正压（Positive end expiratory pressure，PEEP）<5 cmH2O条件下氧合指数>150 mmHg;可通过SBT试验。检测血清炎症因子PCT及IL-6：于治疗前及治疗后第1、3、7天分别采集全血样本5 mL送检血降钙素原（Procalcitonin，PCT）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6），所有样本均送本院检验科测定。于治疗前及治疗后第1、3、7天分别采集全血5 mL，4℃条件下2000 r/min低温离心20 min分离血清，取上清液2～3 mL存储于-80℃冰箱备用，以用于检测D-乳酸、二胺氧化酶（Diamine oxidase，DAO）。D-乳酸、DAO使用酶联免疫吸附法（ELISA）进行测定，具体参照人D-乳酸（上海泛柯生物试剂有限公司）、DAO（上海生物试剂科技有限公司）试剂盒说明书进行操作。

1.4 统计学分析

应用SPSS 25.0统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验。组内比较采用重复测量方差分析。计数资料以[n（%）] 表示，组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Pearson线性相关分析，双变量应用Pearson相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治療前后不同时间点的炎症因子水平比较

治疗前及治疗后第1天，两组PCT及IL-6比较，差异无统计学意义（P>0.05）;与本组治疗前比较，经治疗7 d后，两组PCT水平随时间进展明显下降（P<0.01）;且治疗组PCT水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;同时IL-6水平随时间进展呈明显下降趋势（P<0.05），且治疗组IL-6水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组治疗前后D-乳酸和DAO水平的比较

治疗前及治疗后第1天，两组血中D-乳酸和二胺氧化酶水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;与本组治疗前比较，两组D-乳酸水平随着治疗时间进展呈明显下降趋势（P<0.05）;且治疗后第7天，治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组DAO水平同样随着治疗进展明显下降（P<0.05），且治疗后第7天，治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组治疗前后肠鸣音、IAP、机械通气时间、ICU停留时间及28 d死亡率比较

治疗前及治疗后第1天，两组患者肠鸣音及IAP比较，差异无统计学意义（P>0.05）;与本组治疗前比较，治疗后第3天、第7天，两组肠鸣音改善，差异有统计学意义（P<0.05）;且治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后第3天、第7天，两组IAP明显下降（P<0.05），且治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。与对照组比较，治疗组患者可以更早达到脱机拔管及转出ICU，差异有统计学意义（P<0.05）;但两组28 d死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4～5。

2.4患者肠屏障功能指标与炎症因子、IAP及预后的相关性

患者血清炎症因子水平（PCT、IL-6）与D-乳酸、DAO、IAP及肠鸣音水平呈正相关（P<0.05）;而D-乳酸、DAO、IAP及肠鸣音水平与机械通气时间、ICU住院时间呈正相关（P<0.05）。见表6。

3 討论

脓毒症是宿主对感染的反应失调导致多器官功能障碍[1]，目前是ICU患者死亡的主要病因之一。其中，胃肠道是脓毒症首先累及的器官，常在脓毒症早期即出现胃肠道黏膜及上皮细胞损伤、坏死、变性等导致胃肠道功能障碍[6-7]。脓毒症发生时，肠道细菌可以通过受损的肠黏膜屏障发生细菌易位，出现肠源性感染，诱发全身炎症反应和脓毒症，导致患者死亡[8]。由此得出，肠黏膜屏障功能受损与脓毒症的发生和发展密切相关。

脓毒症的发病机制极其复杂，其中病原微生物与宿主间存在炎症/免疫反应紊乱情况，在脓毒症早期存在持久性的炎症反应[9]。在脓毒症早期，大量的促炎因子产生和释放入血以帮助清除致病原[10]。PCT在脓毒症诊断中具有较高的灵敏性和特异性，目前在临床上被广泛应用于脓毒症的诊断和预后评估[11]。IL-6是体内广泛分布的炎症因子，在机体发生感染时，IL-6水平显著升高，且其升高水平与感染的严重程度密切相关[12]。本研究结果显示，两组患者在疾病初期PCT及IL-6水平明显升高，而治疗后两组患者的PCT及IL-6水平较治疗前下降。加用电针上巨虚联合通腑益气汤敷脐治疗的患者PCT及IL-6水平较对照组明显下降，且同期对比下降更明显。提示电针上巨虚联合通腑益气汤敷脐治疗对于减轻脓毒症的炎症反应具有一定疗效，且效果优于常规治疗方案。

D-乳酸（DAO）是目前肠屏障功能损伤常用的评估指标。当脓毒症发生时，全身血流重新分布，常发生肠道缺血等损伤。此时，肠道内细菌大量繁殖，产生大量代谢产物，而该过程中同时存在肠道黏膜受损，肠黏膜通透性增加，导致血中D-乳酸水平明显升高，因此，D-乳酸水平升高可反映肠黏膜损伤情况[13-14]。而DAO是存在肠黏膜上皮细胞内的高活性酶，在正常情况下肠黏膜细胞完整，故血浆中DAO水平较低。而当脓毒症发生时肠黏膜发生缺血坏死，导致肠上皮细胞损伤坏死后，DAO释放入血。故血浆中DAO水平升高通常意味着肠屏障功能受损[15-16]。本研究采用血中D-乳酸水平和DAO水平来检测肠屏障功能，结果显示，当脓毒症发生时，血中D-乳酸水平和DAO水平表达明显升高，而经过一系列治疗后，血中两者水平可有一定程度的下降。而治疗组患者血中D-乳酸及DAO水平较对照组下降，提示加用电针上巨虚联合通腑益气汤敷脐治疗对于改善脓毒症患者肠屏障受损情况有一定的效果。

本研究通过对两组患者肠鸣音、腹内压以及两组患者预后情况进行比较，结果显示在脓毒症早期患者腹内压水平增高，肠鸣音减弱。而经治疗后，两组患者肠鸣音减弱及腹内压升高情况较治疗前有所改善，且治疗组肠鸣音增加、腹内压下降情况较对照组改善更明显。治疗组患者的机械通气时间和ICU停留时间较对照组明显缩短，但两组患者28 d死亡率比较，差异无统计学意义。以上结果均提示电针上巨虚联合通腑益气汤敷脐能改善脓毒症患者的肠道功能，帮助患者早期恢复。

本研究还对肠黏膜损伤指标的变化与患者血浆炎症因子水平、机械通气时间、ICU停留时间以及IAP情况进行相关性分析。患者血清炎症因子水平（PCT、IL-6）与D-乳酸、DAO、IAP及肠鸣音水平呈正相关（P<0.05）;而D-乳酸、DAO、IAP及肠鸣音水平与机械通气时间、ICU住院时间呈正相关（P<0.05）。这提示脓毒症发生时全身炎症反应导致炎症因子大量释放，肠道上皮细胞水肿、坏死，出现肠道黏膜屏障功能受损，肠黏膜缺血坏死，肠黏膜血管通透性增加。而随着炎症反应的好转及肠黏膜屏障功能的改善，肠功能逐渐恢复，改善患者呼吸功能，使其早期脱机拔管。

脓毒症相关胃肠功能损伤在中医学中并无相关病名概念，而根据其临床表现及体征等，其与“痞满”“腹胀”“便秘”等相似。而现代中医认为脾胃升降失常是导致脓毒症胃肠功能紊乱的重要病机[17-18];邪热内聚或气阴不足，气机逆乱，脾胃功能失调，出现腑气不通，导致脓毒症时出现肠道功能障碍[19]。本研究使用通腑益气汤中大黄、厚朴、枳实、芒硝具有导泻通腑，泻热行气，在此基础上加用黄芪、当归、党参等益气养阴，健脾活血。上巨虚穴，是“足阳明胃经”的主要穴位之一，主治胃肠病证，对胃痛、呕吐、呃逆腹胀、消化不良、便秘等疾病有一定治疗作用。有研究显示[4]，通腑益气汤对于脓毒症模型大鼠肠黏膜具有保护作用。也有研究显示[20]，电针上巨虚治疗可改善胃肠功能障碍。

综上所述，本研究使用每日电针上巨虚治疗联合通腑益气汤敷脐，结果发现治疗组患者肠鸣音减弱情况较对照组明显改善，腹内压较对照组明显下降，而治疗组炎症因子及肠道黏膜损伤因子表达较对照组降低，且下降趋势更为明显，提示电针上巨虚联合通腑益气汤敷脐可能通过抑制脓毒症患者炎症反应，改善肠黏膜屏障损伤情况，从而改善肠功能，促进脓毒症肠功能障碍患者早期恢复。

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（收稿日期：2020-04-14）