改良强制性运动疗法结合针刺在痉挛型偏瘫患儿中的应用

徐艳 王飞 成逸 孙琦 刘海兵

[摘要] 目的 探寻改良强制性运动疗法结合针刺的治疗方案对痉挛型偏瘫患儿上肢功能及功能独立性的影响。 方法 选取2018年11月～2019年11月來本院接受康复治疗的痉挛型偏瘫患儿50例为研究对象，应用随机数字表法分为两组，观察组与对照组各25例。对照组患儿采用常规运动治疗方案与针刺相结合的治疗方法，观察组在对照组的基础上结合改良强制性运动疗法。治疗周期为8周，在入组前和治疗后分别对两组患儿进行Carroll双上肢功能评定量表（UEFT）、儿童功能独立性量表（WeeFIM）及日常生活活动能力量表（Barthel指数）评估。 结果 治疗前两组患儿UEFT评分、WeeFIM评分、Barthel指数评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。8周的治疗后两组患儿的UEFT评分、WeeFIM评分均高于治疗前[观察组：UEFT评分（61.84±9.80）分 vs （71.72±9.72）分、WeeFIM评分为（85.56±9.36）分 vs （95.60±9.01）分;对照组：UEFT评分（60.24±9.66）分 vs （65.00±9.57）分、WeeFIM评分（84.56±10.17）分 vs （89.76±10.40）分]，且观察组患儿较对照组提高更为显著（P<0.05）。治疗后观察组患儿Barthel指数评分较前提高[（60.20±9.52）分 vs （69.40±7.54）分]，差异有统计学意义（P<0.05），但治疗后对照组患儿Barthel指数评分提高不显著[（61.20±8.93）分 vs （65.60±9.28）分]，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 改良强制性运动疗法结合针刺的治疗方案能有效提高偏瘫患儿上肢功能及功能独立性。

[关键词] 痉挛型脑性瘫痪;上肢;针刺;改良强制性运动疗法

[中图分类号] R742.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）34-0014-04

[Abstract] Objective To explore the effect of modified compulsory exercise therapy combined with acupuncture on upper limb function and functional independence of children with spastic cerebral palsy. Methods A total of 50 children with spastic hemiplegia admitted to our hospital for rehabilitation from November 2018 to November 2019 were selected as the research objects. They were randomly divided into the observation and control groups by the random number table method， with 25 cases in each group. The children in the control group were treated with a combination of conventional exercise therapy and acupuncture. The children in the observation group were treated with modified compulsory exercise therapy based on the control group's treatment. The treatment period was eight weeks. The two groups of children before and after treatment were evaluated by the Carroll Upper Extremities Functional Test（UEFT）， the Functional Independence Measure for Children（WeeFIM）， and Activity of Daily Living Scale（Barthel Index）. Results There was no significant difference in the UEFT score， WeeFIM score， and Barthel index score between the two groups before treatment（P>0.05）. After eight weeks of treatment， the UEFT scores and WeeFIM scores of the two groups were higher than those before treatment（the observation group： UEFT score [61.84±9.80] points vs. [71.72±9.72] points， WeeFIM score [85.56±9.36] points vs. [95.60±9.01] points; the control group： UEFT score [60.24±9.66] points vs. [65.00±9.57] points， WeeFIM score was [84.56±10.17] points vs. [89.76±10.40] points）. Moreover， the children in the observation group improved more significantly than the control group（P<0.05）. The Barthel index score of the observation group after treatment was higher than that before（[60.20±9.52] points vs. [69.40±7.54] points）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with that before， the Barthel index score of the control group did not increase significantly after treatment（[61.20±8.93] points vs. [65.60±9.28] points）， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Modified compulsory exercise therapy combined with acupuncture can effectively improve upper limb function and functional independence of children with hemiplegia.

[Key words] Spastic cerebral palsy; Upper limbs; Acupuncture; Modified compulsory exercise therapy

腦瘫是导致儿童残疾的最常见疾病，平均每1000例新生儿中就有1～3例脑瘫患儿[1]，而痉挛型偏瘫约占所有病例的30%[2]。这类儿童的运动和感觉障碍主要发生在偏瘫侧，且通常上肢症状重于下肢。这些感觉和运动障碍往往会导致患儿执行日常任务的能力受限，对他们的活动参与和生活质量产生重大的影响[3]，此外，日常生活中经常使用未受累的上肢，易导致患肢发育不全和被忽视，进而加重手功能障碍[4，5]。因此，在过去的十年里，关于偏瘫患儿上肢功能的干预研究呈指数级增长。常规的运动疗法能部分改善偏瘫患儿的上肢功能，但治疗效果不甚理想，因此，学者们一直在寻求新的治疗方法。在祖国传统医学中，针刺治疗小儿脑性瘫痪经多年来大量临床实践，国内外研究都验证了其一定的疗效，亦肯定了针刺对本病治疗中的一个重要地位[6]。近年来，强制性运动疗法（Constraint-induced movement therapy，CIMT）在临床医生和研究人员中被广为运用，其效果也逐步被证实，但由于限制性装置佩戴时间较长，重复训练常使患儿有抵触心理，其效果也被打了折扣，基于上述原因，针对改良强制性运动疗法（Modified constraint-induced movement therapy，mCIMT）的研究开始增多。本研究应用mCIMT结合针刺的训练方案，探讨其对痉挛型偏瘫患儿上肢功能及功能独立性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11月～2019年11月来我院康复医学科接受康复治疗的痉挛型偏瘫患儿50例。纳入标准[7]：①诊断符合2015年中国脑性瘫痪康复指南中脑性瘫痪及痉挛型偏瘫定义标准者[8];②年龄3～7岁;③偏瘫侧上肢能抬离桌面至少15 cm，腕背伸>20°，掌指关节活动度>10°，表明有粗大抓握能力;④能听懂简单指令，能配合治疗，韦氏学龄前儿童智力测验量表总智商≥70;⑤患儿法定代理人对治疗方法知情同意，并签署知情同意书。排除标准[9]：①不受控制的癫痫发作;②严重影响上肢及手功能的挛缩;③在过去6个月内上肢曾接受过肉毒毒素注射或者希望在研究期间接受肉毒毒素注射者;④偏瘫侧上肢进行过矫形手术者;⑤有视觉和平衡功能障碍者。按照随机数字表法将患儿分为对照组和观察组，每组各25例。对照组（n=25），其中男14例，女11例;年龄3.0～6.2岁，平均（4.51±1.06）岁;身高90.5～116.7 cm，平均（103.56±7.70）cm;左侧偏瘫11例，右侧偏瘫14例。观察组（n=25），其中男16例，女9例;年龄3.0～6.7岁，平均（4.68±1.08）岁;身高89.3～115.3 cm，平均（102.46±5.95）cm;左侧偏瘫12例，右侧偏瘫13例。两组患儿在年龄、身高、性别、偏瘫侧等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经湖州市第一人民医院医学伦理委员会批准，伦理审批号为伦审（科）第2018029号。

1.2 方法

两组均采用常规康复训练方法，包括运动疗法、作业疗法、物理因子疗法等，以及针刺疗法，其中以神经发育学疗法为基础的运动治疗方法为主，以改善粗大运动功能，抑制异常姿势，诱导正常运动模式。患儿的康复训练计划基于患儿的病情制订，治疗师在治疗过程中根据患儿功能逐步调整，每次训练保证由同一治疗师执行，每天训练量以不引起患儿疲劳为宜。

1.2.1 对照组  患儿依次接受常规康复训练方法及针刺疗法。其中常规运动疗法包括偏瘫侧肢体肩关节外展，肘关节及腕关节伸展，前臂旋后，手握力及精细运动训练。每次训练时长30 min，每天2次，每周5 d，共训练8周。针刺疗法：分别取头针和体针，头针主要取神庭、百会、四神聪、本神四穴，针灸针选用0.25 mm×40 mm规格的一次性无菌针，常规消毒之后沿头皮水平呈15°角刺入，深入帽状腱膜下10～15 mm 处后平刺1 cm，留针30 min。体针主要取臂臑、手五里、曲池、青灵、手三里、合谷、鱼际、阳池等穴位，同样选用同种规格的一次性无菌针灸针，常规消毒后垂直进针，留针30 min，每周3次，共治疗8周。

1.2.2 观察组  在对照组的基础上结合改良强制性运动疗法。改良强制性运动疗法贯穿于患儿接受常规康复训练方法及针刺疗法当中。在患儿接受常规治疗时，健侧上肢需佩戴连手棉袖套，连手棉袖套主要由亲肤的棉布及棉花制作，为了限制健侧拇指的使用，在制作过程中可以在袖套掌侧多填充棉花，袖套长度应覆盖肘关节以上。并将连手棉袖套套在患儿健侧上肢外衣衣袖上，上肢伸展垂直，掌心置于体侧，嘱家长将连手棉袖套用缝纫针线分别缝在健肢外衣袖、体侧外衣上固定，限制使用健侧，在此基础上，对患儿进行训练。限制性手套佩戴的时间为每天3 h，每周需佩戴5 d。在患儿完成训练或有进步时需给予患儿积极的反馈及表扬。

1.3 观察指标及评价标准

分别于治疗前和治疗8周后运用Carroll双上肢功能评定量表（Upper extremities functional test，UEFT），儿童功能独立性量表（The functional independence measure for children，WeeFIM）及日常生活活动能力量表（Barthel指数）对两组患儿进行评估。

1.3.1 Carroll双上肢功能评定量表（UEFT）[10]  该量表主要评估六个方面的内容：抓握、握、侧捏、捏、放置、旋前和旋后，分为33个小项，每个项目评分范围为0～3分，0分表示全部活动不能完成;1分表示只能完成一部分活动，能拿起物品，但放不到指定位置上;2分表示能完成活动，但动作较慢或笨拙;3分表示能正常完成活动。测试得满分为99分，其中总分0～25分表示功能微弱;26～50分表示功能很差级;51～75分表示功能差级;76～89分代表功能不完全;90～98分表示完全有功能;非利手得96分，表示功能正常。

1.3.2 儿童功能独立性量表（WeeFIM）[11]  该量表主要评估运动功能及认知功能两方面的内容，其中运动功能包括自理能力、括约肌控制、转移、行走四大项，细分为13个小项;认知功能包括交流、社会认知两大项，细分为5个小项。评分标准：7分表示完全独立;6分表示有条件的独立，5分表示仅仅监护和准备需要依赖;4分表示少量身体接触的帮助;3分表示中度身体接触的帮助，2分表示大量身体接触的帮助，1分表示完全依赖。测试总分为126分，最低分为18分，18分表示完全依赖;19～35分表示极重度依赖;36～53分表示重度依赖;54～71分表示中度依赖;72～89分表示轻度依赖;90～107分表示有条件的独立或极轻度依赖;108～125分表示基本独立;126分表示完全独立。

1.3.3 日常生活活动能力量表（Barthel指数）  该量表共评估10项内容，包括穿衣、进食、控制小便、控制大便、使用厕所、洗澡、修饰、转移床或轮椅、平地行走、上下楼梯。根据依赖程度分4级评分（0，5，10，15），总分100分;独立（100分），轻度依赖（75～95 分），中度依赖（50～70 分），重度依赖（25～45 分），完全依赖（0～20 分），分数越高，表示个人日常生活能力越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后UEFT评分比较

治疗前两组评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组评分均治疗较前提高，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组提高更为显著（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患儿治疗前后WeeFIM评分比较

治疗前两组评分差异无统计学意义，治疗后两组评分均较治疗前提高，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组提高更显著（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患儿治疗前后Barthel指数评分比较

治疗前两组评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组评分均较治疗前提高，组对照组治疗后评分较治療前提高不明显，差异无统计学意义（P>0.05），观察组治疗后评分提高较治疗前评分明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 强制性运动疗法的应用与发展

强制性运动疗法是目前研究最多的康复方法之一，简单地说，它的核心就是对受损程度较轻的上肢进行限制，并以受损程度较重的上肢为目标进行与单一性任务相关的强化练习，其最开始出现是为了克服习得性废用现象，增强脑卒中后受影响手臂的功能使用[12]。强制性运动疗法的治疗组成部分包括重复而密集的任务练习、行为塑造技术、限制未受影响的上肢，从而改善患侧上肢功能[13]。最初强制性运动疗法及其改良版本的益处已被充分证明可改善中风患者的运动功能、手部活动和日常活动能力[12，14]。这种治疗方法在脑卒中和脑外伤的康复中，取得了很好的治疗效果，特别是对脑卒中和脑外伤上肢运动功能障碍的治疗[15]。随着技术的成熟发展及临床的研究，目前已扩展到对脑损伤后失语症患者[16]，小儿脑性瘫痪[17]、截肢后患肢痛患者以及帕金森病患者[18]等的康复治疗中，均取得较好的效果。但强制性运动疗法通常要求健侧限制时间需要达到清醒时间的90%，训练时间达到6 h/d，持续至少半个月，且训练强度较大。就患者角度而言，长时间的约束、重复且高强度的训练易导致患者依从性不好，积极性减退，尤其对于年纪小的患儿来说，长时间限制还会出现安全问题，这无疑会达不到预期的效果。因此，改良强制性运动疗法应运而生，对比强制性运动疗法，改良后的版本较之前最大的区别是健侧约束时间不一样，训练强度也有差异。改良强制性运动疗法虽然没有原来的强制性运动疗法训练那么密集，但其效果也得到了发展和验证[19]。

3.2 针刺治疗脑性瘫痪的作用机制

将改良强制性运动疗法与其他康复方法相结合的治疗方法已陆续被纳入研究，以便优化改良强制性运动疗法的治疗效果。改良强制性运动疗法与常规治疗的联合应用使患者的上肢功能得到明显改善，但不同的联合治疗方法在治疗中有不同的疗效。中国传统康复治疗手段与现代康复医学的相结合是康复治疗的重要发展方向之一，针刺作为其中一个重要手段具有不可替代的作用[20]。于雪峰等[21]通过对脑瘫大鼠的功能磁共振研究表明，头皮针加康复运动训练对脑病变区的组织细胞功能代谢和组织超微病理结构有改善和恢复作用;同时电针刺激运动区能够有效地提高脑瘫大鼠脑白质神经纤维束的增殖、再生及恢复[22]。在中医理论中，小儿脑瘫属“硬”“软”“迟”范畴，先天不足，脑海空虚，元神不足是导致本病的根本原因，治疗应以益肾益神，补血荣脑，使填精有源，筋骨有养[23]。本研究通过采取头针结合体针的方法，取神庭、百会、四神聪、本神、臂臑、手五里、曲池、青灵、手三里、合谷、鱼际、阳池等穴位以通阳开络、醒神开窍、通经活络，最终达到治疗疾病的目的。

3.3 改良强制性运动疗法结合针刺可有效增加偏瘫患儿上肢功能及功能独立性

本研究探讨了痉挛型偏瘫患儿在行改良强制性运动疗法结合针刺的治疗方案后上肢功能及功能独立性的变化。偏瘫患儿由于感觉障碍、上肢张力增高、肌肉无力等原因，手的抓、伸、控等基本功能受损[24]。因此，手功能障碍制约着患儿的活动、参与和生活质量。随着年龄增长，患儿在逐渐意识到自身障碍后，肢体功能的障碍最终会导致患儿心理功能的异常，进而影响到社会交流，交往，认知等。患儿因一直处于生长发育期，在治疗的同时，随着生长发育，功能会逐渐建立成熟，因此早期的康复介入尤为重要[25]。在针对患侧上肢治疗8周后，对照组及观察组患儿UEFT、WeeFIM评分、Barthel指数评分均有所改善（P<0.05），且观察组评分优于对照组（P<0.05），说明传统+现代的医学临床治疗模式可有效改善痉挛型偏瘫患儿的上肢功能及功能独立性，更好地参与社会活动。

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（收稿日期：2020-06-02）