自制入路平台单孔腹腔镜与多孔腹腔镜全子宫切除术的比较研究

邹纯静 罗庆 杨君 胡德亮 张凡 吴谋喜

[摘要] 目的 通过应用自制入路平台及配合可弯曲能量器械行单孔腹腔镜全子宫切除术，探讨自制入路平台进行单孔腹腔镜下全子宫切除术安全性、可行性及手术效果。 方法 选取2018年1月～2019年9月我院肿瘤科收治接受全子宫切除术的患者80例，随机分为研究组和对照组，每组各40例。對照组予以传统四孔腹腔镜治疗，研究组应用自制入路平台行单孔腹腔镜治疗，统计两组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后切口疼痛评分、术后体象量表评分、术后并发症发生率、术后住院时间、手术费用等相关数据。 结果 两组手术均顺利完成，无明显手术并发症发生。研究组术后切口疼痛评分为1（1，2）分，低于对照组的2（1，2）分，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组术后体象量表评分为5（4，5）分，高于对照组的4（4，4）分，差异有统计学意义（P<0.05）。围术期及术后随访结果显示，研究组的手术时间为（115.91±19.01）min，长于对照组的（105.30±9.06）min，术后肛门排气时间为（22.73±5.70）h，短于对照组的（24.87±2.50）h，两组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组和对照组的术中出血量分别为（66.75±18.76）mL和（66.38±19.95）mL，术后住院时间分别为（4.60±0.90）d和（4.90±0.70）d，手术费用分别为（6335.80±47.38）元和（6447.90±53.26）元，术后并发症发生率分别为5.0%和7.5%，两组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 自制入路平台及配合使用可弯曲能量器械进行单孔腹腔镜全子宫切除术安全可行，可减轻患者术后疼痛，获得更佳的美容效果。

[关键词] 全子宫切除术;单孔腹腔镜;自制入路平台;可弯曲能量器械;术后恢复;美容效果

[中图分类号] R713.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）34-0076-04

[Abstract] Objective To investigate the safety， feasibility and surgical efficacy of single-port laparoscopic total hysterectomy via self-made approach platform combined with flexible energy devices. Methods A total of 80 patients treated with total hysterectomy and admitted to the oncology department of our hospital from January 2018 to September 2019 were selected and randomly divided into the control group and the study group with 40 cases in each group. The control group was treated with conventional four-port laparoscopic treatment， while the study group was treated with single-port laparoscopic treatment via self-made approach platform. The relevant data of operation duration， intraoperative hemorrhage volume， postoperative anal exhaust time， postoperative pain score， postoperative body image scale， postoperative complications， postoperative hospitalization time， and operation expense in the two groups of patients were counted. Results The operations in both groups were completed smoothly without obvious complications. The postoperative pain score of the experimental group was 1 （1， 2） points， lower than that of the control group 2 （1， 2） points， and the difference was statistically significant（P<0.05）. According to the postoperative postoperative body image scale， the satisfaction of patients in the experimental group was 5（4， 5） points， higher than that of the control group 4（4， 4） points， respectively， and the differences were statistically significant（P<0.05）. In terms of the results of perioperative and postoperative follow-up， the operation duration of the experimental group was（115.91±19.01） min， longer than that of the control group（105.30±9.06） min， respectively. And the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The postoperative anal exhaust time of the experimental group was（22.73±5.70） h， Shorter than that of the control group（24.87±2.50） h， and there were statistically significant differences between the two groups（P<0.05）. The intraoperative hemorrhage volume was（66.75±18.76） mL and（66.38±19.95） mL， respectively. The postoperative hospitalization time was（4.60±0.90） days and（4.90±0.70） days， respectively. The operation expenses were（6335.80±47.38） CNY and（6447.90±53.26） CNY， respectively. And the incidences of postoperative complications were 5.0% and 7.5%， respectively. There were no statistically significant differences between the two groups of the above data（P>0.05）. Conclusion The self-made approach platform and the combined use of flexible energy devices for single-port laparoscopic total hysterectomy are safe and feasible， which can reduce postoperative pain and obtain better cosmetic efficacy.

[Key words] Total hysterectomy; Single port laparoscope; Self-made approach platform; Flexible energy device; Postoperative recovery; Cosmetic efficacy

全子宫切除术是一种较为常见的妇产科手术方式，主要是通过对子宫进行彻底切除，从而达到切除子宫病变、治疗子宫疾病的目的[1]。近年来随着腹腔镜技术快速发展，腹腔镜全子宫切除术在临床广泛开展，而随着广大女性患者对切口美容需求的不断提高，微创手术也向无瘢痕化发展。腹腔镜手术由传统的多孔法逐渐向经脐单孔法转变，手术创伤逐步减少，患者满意度增加，手术操作难度及风险也逐渐增大[2-3]。但单孔腹腔镜手术需要使用专用的单孔入路平台，其价格相对昂贵，在一定程度上限制了该项技术的应用，本研究采用自制单孔入路平台代替专用单孔入路平台，在保障手术安全实施的同时，还可节约医疗成本，促进单孔腹腔镜技术的应用。本研究为探讨自制入路平台单孔腹腔镜下行全子宫切除术的临床效果，选取多孔腹腔镜及单孔腹腔镜下全子宫切除术患者各40例进行比较研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年9月在九江市妇幼保健院妇科肿瘤科住院的因妇科非恶性疾病需切除子宫的患者80例，采用随机数字表法分为研究组（单孔腹腔镜组）40例及对照组（多孔腹腔镜组）40例，两组的手术操作均由同一位主刀医生完成。研究组患者年龄41～58岁，平均（51.46±12.39）岁;包括子宫颈上皮内瘤变8例，子宫肌瘤16例，子宫腺肌病4例，子宫内膜病变12例。对照组患者年龄40～60岁，平均（51.95±18.69）岁;包括子宫颈上皮内瘤变6例，子宫肌瘤12例，子宫腺肌病18例，子宫内膜病变4例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属知情同意。纳入标准：无生育要求，术前完善相关检查，符合手术指征;排除标准：腹腔镜手术绝对禁忌证，下腹部手术史，严重盆腔粘连，妇科检查子宫体积小于妊娠12周子宫大小，体质量指数（Body mass index，BMI）≤25 kg/m2，中转开腹及中转行多孔腹腔镜手术。

1.2 方法

研究组采用自制入路平台（简称自制PORT）[4]，手术开始前用无菌硅胶管截取长为12 cm的两段，分别首尾相接（图1），形成两圆环，即A環和B环;取7号医用无菌乳胶手套一只，腕部穿过A环并向外包绕，将手套袖口边缘与A环用医用贴膜固定后，向指端方向向外翻转3周;取B环自手套指端套入并穿过A环，向下牵拉使A环与B环之间形成3～4 cm的腔隙（图1）;B环放入腹腔内形成入路平台的下环，并向上牵拉手套指端，使AB环卡紧腹壁，取1、3、5指端剪开备用。观察组使用4个常规腹腔镜穿刺Trocar（1个10 mm，3个5 mm）作为手术通路（图2）。两组均使用强生公司提供的前端可弯曲的超声双极（Enseal），与普通腹腔镜器械结合使用以电凝及切割组织。两组均采用美国史塞克（Stryker）提供的常规腹腔镜设备光源、镜头和摄像系统。

两组手术时均采取全麻，体位为膀胱截石位，放置举宫杯。研究组取经脐纵切口，长2.0～2.5 cm，逐层切开腹壁，提起腹膜牵张切口，放入自制PORT，取1、3、5指套顶端剪开放入3个Trocar（1个10 mm，2个5 mm）并用丝线扎紧，建立手术入路，充入CO2气体形成人工气腹，手术步骤与传统腹腔镜相似，手术由3名医生完成，其中主刀医生站在患者左方头侧，利用前端可弯曲的超声双极凝切除组织及调整凝切角度，便于单孔腹腔镜下“同轴操作”。对照组取脐上缘1 cm横切口，1 cm Trocar穿刺入腹腔，建立人工气腹，再分别取右侧麦氏点、左侧相对位置及耻骨上两横指左侧旁开4 cm处，分别作小切口，放入0.5 cm Trocar，手术步骤与研究组相同。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后切口疼痛评分[5]、术后并发症发生率、术后体象量表评分[6]、术后住院时间及手术费用。手术时间从切开皮肤开始计时，完成皮肤缝合后停止计时。术中出血量为负压吸引瓶内的液体总量减去冲洗液总量及腹腔积液总量。术后切口疼痛评分采用国际标准的视觉模拟评分法（VAS）[5]（0～10分），术后对患者进行评分并记录，疼痛程度用0～10共11个数字表示，0表示无痛，10表示最痛，患者根据自身疼痛在11个数字中挑选1个数字代表疼痛程度。0分为无痛;3分及以下为有轻微的疼痛，能忍受;4～6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分为患者有渐强烈的疼痛，影响食欲及睡眠。术后并发症发生率为术后1个月内发生的与手术相关的并发症，如术后尿潴留、盆腔出血、输尿管损伤、术后肠梗阻、阴道分泌物异常、腹部切口异常、阴道断端愈合不良、术后感染。术后体象量表评分（BIS）[6]为患者对腹部切口的满意度。术后1个月电话随访时了解患者对腹壁伤口美容的满意度，分5级评分，从非常不满意到非常满意，非常不满意为1分，不满意为2分，一般为3分，满意为4分，非常满意为5分。术后住院时间为患者手术日到出院日的日期之差。

1.4统计学方法

数据应用SPSS22.0统计学软件进行分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验;符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，采用t检验;不符合正态分布的计量资料用M（QL，QU）表示，采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料及围术期观察指标比较

两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。根据围术期及术后随访结果，两组均成功完成手术，研究组术后切口疼痛评分低于对照组，术后体象量表评分高于对照组，手术时间长于对照组，术后肛门排气时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术中出血量、术后住院时间、手术费用、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组发生术后肺部感染1例;Ⅱ期手术术后发热1例，考虑生殖道感染所致。对照组发生术后穿刺点皮下出血1例，轻度皮下气肿2例，术后3 d均恢复正常。术后1个月随访，两组患者均无明显自觉症状，均未出现切口疝、切口感染及术口愈合不良等情况，大小便正常，阴道分泌物正常。见表2。

2.2 研究组前期与后期围术期观察指标比较

研究组前期20例的手术时间明显长于后期20例，差异有统计学意义（P<0.05）。术中出血量、术后肛门排气时间、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3讨论

近年来，传统腹腔镜手术因多通道而出现切口疝、感染、出血等并发症，易在腹部留下瘢痕。为减少并发症，更好地达到手术“无瘢痕”的要求，单孔腹腔镜手术（Laparoendoscopicsinglesite surgery，LESS）应运而生，它的基本理念是减少或隐藏手术瘢痕、减轻术后疼痛、促进术后康复。脐部是腹部最薄之处，痛觉不发达，且术后能够利用其褶皱自然遮蔽的优势，所以LESS技术无疑能够最大限度地降低术后患者的痛感，同时起到术后美容效果[7]。LESS在妇科良性肿瘤领域得到迅速发展[8]，其可行性和安全性较传统腹腔镜无明显差异，但在美容效果和减轻术后疼痛方面，单孔腹腔镜较传统多孔腹腔镜可能更具有优势[9-10]。

单孔腹腔镜的开展需要专用的单孔入路平台和特殊器械，价格较昂贵，在一定程度上限制其广泛开展。本研究利用自制PORT及常规腹腔镜器械进行手术，结果显示，研究组手术时间略长于对照组;但两组术中出血量、术后并发症发生率、术后住院时间、手术费用比较，差异无统计学意义;且研究组较对照组术后肛门排气时间短，术后切口疼痛评分低，术后体象量表评分高。研究组前期20例与后期20例围术期观察指标比较，除手术时间略长外，其他观察指标差异无统计学意义，符合单孔腹腔镜的学习曲线。有报道以全子宫切除术为例，机器人单孔操作技巧在5台手术趋于稳定[11]，而人类单孔操作的学习曲线在15台以上[12]。本研究中所有患者手术均顺利完成，无明显术后并发症发生，可能与严格筛选入组标准及术中仔细操作有一定关系。

单孔腹腔镜手术的难点在于管状视野、手术三角的丧失及“筷子效应”。本研究根据中国人使用筷子的习惯，很好地利用“筷子效应”完成手术。即在手术中尝试把10 mm腹腔镜的镜杆放在2个操作器械之间，两个操作孔的Trocar密封帽并列放置，其间保持2 cm的距离，这就相当于筷子的交叉点，这样可以在镜头和2个操作器械尖端之间形成一个小的手术三角，左手尽量夹持组织保持相对固定，右手进行分离、凝切等操作。此外，本研究中发现在做近距离操作时，由于鏡头要贴近脐部切口，容易和两个操作手柄发生拥挤碰撞，如果使用加长镜头，则可以更方便地完成手术操作。本研究自制PORT术中均未发生漏气及破损情况，安全有效，已得到中国医师协会妇产科分会妇科单孔腹腔镜手术（包括NOTES）专家技术协作组的认可[13]。在手术安全的前提下，进一步减少手术创伤，提高手术切口美容效果，是医师和患者共同的愿望和追求[14-18]。

综上所述，利用自制入路平台及配合使用可弯曲能量器械进行单孔腹腔镜下子宫切除术安全可行，可拓展单孔腹腔镜手术的应用领域，使患者在不增加经济负担的同时，安全有效地治疗疾病并获得更佳的微创和美容效果。

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（收稿日期：2020-07-02）