基于“结构-过程-结果”理论模式构建安宁疗护护理质量评价指标体系*

刘艳，彭伟，陈茜

（1 四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院护理部/华西护理学院；2 四川大学华西医院老年医学中心/华西护理学院，四川成都，610041）

安宁疗护实践以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等［1］。《“十三五”卫生与健康规划》［2］指出，要“开展老年病、康复、护理、中医和安宁疗护等服务”；2017年国家卫计委颁发了《安宁疗护实践指南（试行）》等三个文件，安宁疗护工作迎来了最好的发展机遇。临床工作中发现，没有专科的护理质量评价指标体系对于护理质量提高及学科发展是非常不利的，因此安宁疗护护理质量评价指标体系的确立在现阶段有非常重要的意义。国外对安宁疗护的护理质量指标体系有较多研究，国内相关的护理质量指标则多是从单一病种或家属感受等角度出发进行研究，不能作为安宁疗护中普适性的护理质量评价指标。护士在安宁疗护实践中起保护、提供、代言及反思作用，如果不能正确的采取行为，有可能对终末期患者的照顾及生命质量产生影响［3］。为此，本研究以Donabedian 的“结构-过程-结果”理论模式为基础，通过德尔菲法构建安宁疗护护理质量评价指标体系，为规范安宁疗护护理质量评价提供科学可靠的工具。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

本研究时间为2019年6月—2020年3月。研究小组共7 名，包括护理部主任1 名，姑息医学（安宁疗护）病房护士长1 名，宁养院护士长1 名，安宁疗护资深护理人员3 名以及肿瘤护理人员1名。研究小组成员主要负责查阅文献、拟订方案、编制问卷、遴选函询专家、发放问卷、收集分析数据等工作。

1.2 拟订安宁疗护护理质量评价指标

Donabedian“结构-过程-结果”理论是较常用于构建护理质量评价标准的理论基础［4］。本研究围绕“结构-过程-结果”模式，以“全人护理”“安宁疗护”“护理质量指标”及“integrated care”“integrated nursing” “hospice care” “palliative care” “nursing quality indicator”等为关键词，查阅国内外文献数据库，包括中国生物医学文献数据库、维普全文电子期刊数据库、中国知网和万方数据库及Embase、PubMed、ELSEVIER 等数据库。将文献中条目整理后，草拟出44 个条目。组织8 名临床护理专家结合临床实际，采用头脑风暴法，遵循系统性、科学性、可操作性等原则，增减、修改条目，共整理保留3 个一级指标，15 个二级指标，36 个三级指标，形成安宁疗护护理质量评价的最初指标条目池。

1.3 函询专家的遴选

采取目的抽样法，选取函询专家。专家纳入标准： ①在安宁疗护领域具有较高的学术水平和权威性，理论知识和实践经验丰富；②高级职称或具有10年以上安宁疗护相关工作经验的中级以上职称；③本科及以上学历；④愿意参与函询；⑤能从不同角度考虑问题，可提供较为全面的指导意义和建议者。共选取函询专家20 名，来自四川、陕西、北京、吉林等省市的三级甲等医院。

1.4 专家函询过程

采用微信或电子邮件方式发放函询问卷。第1轮专家函询表包括3 部分，①前言，简要说明本研究目的、内容、函询时间及联系方式。②专家基本情况：收集专家年龄、学历、职称、职务等基本信息，以及对所填内容的熟悉程度及判断依据的自我评价。③函询内容：由3 个一级指标、15 个二级指标、36 个三级指标及对应分值构成，请专家对条目的重要性和可操作性评分，采用likert5 级评分法，从“不重要”（“很不具操作性”）到“很重要”（“很具操作性”）分别赋予1～5 分［5］，每一级指标均留有空白栏，以补充说明和建议。专家自我判断的主要依据包括理论分析、实践经验、对国内外同行的了解和直观感觉4 个维度，影响程度分为大、中、小，赋值分别为：理论分析（0.30，0.20，0.10）、实践经验 （0.50，0.40，0.30）、对国内外同行的了解（0.10，010，0.10）、直观感觉（0.10，010，0.10）［6］。熟悉程度分为熟悉、较熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉，分别赋值1.0、0.8、0.5、0.2、0［7］。④采用网络方式发放和回收函询问卷。指标入选标准：同时满足重要性和可操作性赋值均数＞3.50、变异系数（CV）＜0.25、满分比＞0.20［8-9］。结合专家意见，课题组集体讨论后进行指标筛选。第1 轮函询结束后，根据专家意见和统计结果筛选条目，修改形成与第1轮结构相同的第2 轮函询问卷。根据第2 轮专家意见对指标进行讨论和修改，最终形成安宁疗护护理质量评价指标。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS23.0 软件进行统计学分析。计数资料采用百分比表示；计量资料采用均数±标准差表示；专家的积极性、权威程度、意见一致性分别以问卷回收率、权威系数、协调系数表示；指标的变异程度用变异系数（CV）表示。

2 结果

2.1 函询专家基本资料

本研究纳入20 名专家进行函询，男2 名，女18 名，年龄30～39 岁4 名，40～49 岁9 名，50～59 岁6 名，60 岁及以上1 名；本科9 名，硕士5 名，博士6 名；职称为中级4 名，副高级10 名，高级6 名；护士长10 名，护理部主任或副主任4 名，另6 名未担任职务，为安宁疗护资深护理专家；工作年限10年及以下1 名，11～15年4 名，16～20年1 名，20年以上14 名； 工作领域包括安宁疗护临床护理8名，护理管理5 名，护理研究1 名，护理教育3 名，姑息医疗2 名，药学1 名。

2.2 专家积极性和专家权威程度

专家积极性采用率表示，计算公式=（函询专家有效回复人数/总函询人数）×100%。本研究2 轮函询均发放问卷20 份，有效回收率均为100.0%，表明专家对本研究的积极性高。专家的权威程度用权威系数（Cr）表示，权威系数由专家的判断依据系数（Ca）和专家对问题的熟悉程度系数（Cs）决定，具体计算公式为Cr=（Cs+Ca）/2［10］。判断依据：专家对理论依据、实践经验、对国内外同行的了解和直觉4 个方面的影响程度由大到小进行赋值。专家对问题的熟悉程度以熟悉、较熟悉、一般、不太熟悉及不熟悉进行打分（1.0、0.8、0.5、0.2、0）。本研究中Cs、Ca 均采用专家自我评价法，两轮函询专家Cr值相同，均为Cr=（Cs+Ca）/2=（0.87+0.90）/2=0.885。一般认为，专家权威程度Cr≥0.7 为可以接受［11］。

2.3 专家意见协调程度

专家意见的协调程度用变异系数（CV）表示，即专家对单个指标的意见一致性，CV 越小，专家们对单个指标的协调程度就越高［12］。本研究中经2轮专家函询，各指标的变异系数（CV）均≤0.20，可以认为专家协调程度较高。

2.4 指标的修订

2.4.1 第1 轮专家函询 本研究初步拟订的安宁疗护护理质量评价指标包含3 个一级指标，15 个二级指标，36 个三级指标。第1 轮函询结果：一级指标、二级指标重要性赋值均数＞3.50 分；三级指标有2 个重要性赋值均数＜3.50 分（①质量评价标准及计划；②疼痛及止痛知识）。按照指标筛选原则［8-9］删除变异系数＞0.25、重要性赋值均数＜3.50、满分率＜0.20 的指标。11 名专家提出了22 项添加、修改、删除指标的建设性意见，经综合考虑，在二级指标中增加了患者满意度、家属满意度、跌倒（坠床）发生、压疮发生、生存质量5 个结果指标；删除原二级指标“健康教育内容”，将其贯穿到其他指标中。三级指标方面，增加了7 个，包括①光线、温度、安静程度；②静脉血栓管理；③患者满意度问卷调查； ④家属满意度问卷调查； ⑤跌倒（坠床）发生的资料；⑥压疮发生的资料；⑦生存质量。同时将“生理问题评估”和“心理及哀伤评估”2个指标合并为“专科评估工具使用”；将“疼痛管理”和“症状管理”合并为“症状管理”；将“健康教育通俗易懂”“微泵自控知识”“哀伤知识”“常规护理知识”“社会-心理知识”5 个与健康教育相关的指标归入新增三级指标 “查阅健康教育资料及现场询问”项下的指标释义中；删除了2 个重要性赋值均数＜3.50 分的三级指标。汇总第1 轮函询结果后，修订的指标条目总数为：一级指标3 个，二级指标19 个，三级指标35 个。

2.4.2 第2 轮专家函询 第2 轮函询结果，各级各项指标重要性赋值均数均＞4.0 分，专家意见趋于一致。共3 名专家提出了7 项添加、修改、删除指标的意见，经讨论，最终增加了误吸发生、自杀发生2 个二级指标及增加了3 个三级指标，包括①误吸发生的资料；②自杀发生的资料；③伤口造口管理。最终形成的指标包含3 个一级指标，21 个二级指标，38 个三级指标。各层级指标的重要性赋值、可操作性赋值、满分率及变异系数见表1。从表1可见，各指标的重要性和可操作性赋值均数＞3.50，满分比＞0.20。一般来说，指标的重要性和可操作性赋值均数＞3.50，满分比＞0.20，表明该指标体系较可靠［14］。

表1 安宁疗护护理质量评价指标体系各层级指标的函询结果

续上表

3 讨论

3.1 安宁疗护护理质量评价指标体系具有较好的科学性和可靠性

本研究立足于遵循科学性、可行性、以定量和定性评价相结合的原则，以安宁疗护服务的理念为核心，构建了安宁疗护护理质量评价指标条目。一项研究结果是否科学、可信，取决于所选用的研究方法是否科学及函询专家的代表性、积极性、权威程度及意见的一致性［13］。本研究选用的研究方法恰当，通过系统的文献分析、头脑风暴法和德尔菲法对指标进行筛选及修改，最终形成评价指标构架。纳入专家涉及与安宁疗护相关的医疗、护理、药学、研究、管理等领域，具有丰富的安宁疗护管理、实践及研究经验，2 轮专家函询问卷的回收率均达到100.0%，2 轮函询各有11 名和3 名专家提出29 条修改意见，说明专家对本研究的关注度高。专家的权威系数为0.83，协调程度也较高，各项指标的变异系数均＜0.20。各指标的重要性和可操作性赋值均数＞3.50、满分比＞0.20，表明该指标体系较为可靠［14］。

3.2 安宁疗护护理质量评价指标体系具有较好的全面性和实用性

本研究检索了国外大量文献作为参考，同时了解国外安宁疗护临床护理质量评价研究和应用现状。如：TWADDLE 等［15］发表了医疗中心内安宁疗护质量指标；DEBORAH 等［16］从家属感受到的护理质量入手，例举了养老院中安宁疗护的护理质量指标；2015年美国安宁缓和医学会和安宁护理学会［17］发布了包括1 项总体评估、3 项身体领域、1项心理和精神领域、1 项灵性及存在领域、3 项伦理及法律领域、1 项全球性指标，共10 项指标作为全国标准。国内前期有一些针对单个病种患者护理质量指标体系的研究，如：郑智慧［18］构建的包含4 个维度、7 个一级指标及若干二、三级指标的艾滋病护理质量评价指标体系；杨洪菊等［8］针对肿瘤患者的护理形成了评价体系； 另有研究则是翻译国外量表内容，在对死亡患者的家属进行调查的基础上形成国内量表［14］，主要关注的是患者及家属的满意程度。如直接将国外的或非安宁疗护领域的质量评价指标用于安宁疗护护理质量的评价，则存在可操作不强、普适性不够或较为凌散等不足。故本研究在初拟指标体系和研究设计过程中充分借鉴国外的安宁疗护宝贵经验并结合了国内研究现状。本研究改善了从结局指标或患者/家属感受等角度出发进行的质量评价研究，形成了包括结构指标、过程指标、结局指标并由患者和家属共同参与的全面的指标评价体系。结构指标既包括硬件指标（设施设备、环境），也包括软件指标（工作制度/流程、知情同意书拟定和执行）。过程指标内容全面，涵盖了对身体照护、心理照护、社会照护-精神（心灵）照护的评价，体现“全人照护”的理念。本项目所构建的评价指标实用并且可操作性强。所采用的Donabedian 的“结构-过程-结果”理论模式已在很多护理质量指标体系研究中被采用，具有全面性和实用性［13，19-20］。本研究构建的安宁疗护护理质量评价指标体系中的多数指标可现场查看、护理记录及管理资料可客观评价，如设施设备、制度流程、人力资源（床护比）、文件书写情况、健康教育资料、随访资料、跌倒坠床发生率、自杀发生率、误吸发生率等；另一些指标可以通过现场评估获得客观评价资料，如患者和家属满意度调查、患者生活质量评价等，这些客观指标能较全面反映安宁疗护护理质量指标，同时具有一定的可操作性和实用性。

4 结论

本研究将“全人护理”的理念贯穿于指标体系的构建过程中，并纳入了家属满意度和患者生存质量、各种并发症发生率等指标，体现了“以病人为中心”的理念，构建的安宁疗护护理质量评价指标体系具有较好的科学性、可靠性、全面性和实用性，可为终末期患者提供身、心、社、灵的全方位照护护理质量评价提供可靠的工具。由于研究时间有限，指标的构建未将对患者家属照护的质量纳入评价体系中、未对指标条目进行权重研究及所构建的评价指标也尚未进行实证研究，这些将是今后进一步研究的方向。