叙事护理的抖音健康教育提高下肢静脉溃疡压力治疗依从性中的作用

2020-03-08陈慧廷王静

现代临床护理 2020年12期

陈慧廷，王静

（同济大学附属杨浦医院，200090，上海）

下肢静脉溃疡病程长、难治愈、复发率高等特点，严重影响患者的生活质量［1-2］。压力治疗是通过捆绑或挤压下肢从而减少下肢体积或降低静脉压力而达到治疗效果，被认为是促进下肢静脉溃疡愈合的基本干预措施。由于压力治疗会给患者带来不同程度的不适感，且长期坚持才能达到治疗效果，需要患者积极配合和规律治疗［3］。研究指出［4］，行为干预、教育策略和情感干预策略相结合的健康教育可有效提高下肢静脉溃疡压力治疗的依从性。叙事护理以叙事为方法和工具，患者通过叙事表达自己对疾病的认知，护士在患者叙事过程中找到其宣教的重点，归纳总结成为新的故事传递给患者，让患者在叙事中重构对疾病的认知态度和观念，改善其疾病行为。“抖音”是一款可以拍短视频的音乐创意短视频社交软件，拍摄的短视频通常时长为1～5min，集画面、文字、声音于一体，节奏感快、生动有趣而受到欢迎［5-6］。叙事护理个性化、针对性和抖音的趣味性的特点相结合，使健康教育的目的较好传达。叙事护理的抖音健康教育超越以往传统健康教育的内容和形式，打破门诊患者管理时间和空间的限制，拓展健康教育的广度和深度。笔者将叙事护理的抖音健康教育应用到下肢静脉溃疡门诊患者，提高患者压力治疗的依从性，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取方便抽样法，选取本院2019年3月—9月伤口门诊进行下肢静脉溃疡治疗的患者96 例。根据前期预实验，对照组依从率为60%，试验组依从率为90%，用PASS11 计算得样本量:n1=n2=，每组需纳入40 例。按照20%的脱落率，扩大样本量，最终每组需纳入48 例。由电脑产生随机序列号和组别，按1∶1 的分配，将每个对应组别的受试者序号装入避光信封，患者按照入组顺序依次打开信封，实施随机分组和随机隐藏，得出试验组48 例，对照组48 例。试验组男25 例（52.08%），女23 例（47.92%），年龄35～84 岁，平均（59.85±14.76）岁，创面面积5.40 （2.73，7.81）cm2，其中内踝22 例（45.83%），外踝9 例（18.75%），胫前13 例（27.08%），小腿后侧4 例（8.33%）。基础病：糖尿病17 例（35.42%），高血压9 例（18.75%），糖尿病合并高血压2 例（4.17%），其他疾病26 例（54.17%）；对照组男22 例（45.83%），女26 例（54.17%），年龄38～86岁，平均（60.88±14.87）岁，创面面积6.10（3.05，8.35）cm2。其中内踝22 例（45.83%），外踝12 例（25.00%），胫前5 例（10.42%），小腿后侧9 例（18.75%）。基础病：糖尿病19 例（39.58%），高血压13 例（27.08%），糖尿病合并高血压3 例（6.25%），其他疾病19 例（39.58%）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究过程中共脱落7 例，试验组脱落3 例（6.25%），对照组脱落4 例（8.33%），两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.154，P＞0.05）。最终试验组45 例，对照组44 例。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，审批号LL-2019-KY-007。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①精神正常，意识清楚；②自理能力轻度依赖或无需依赖； ③能听懂普通话且会使用微信； ④符合下肢静脉溃疡诊断标准且溃疡面积≥5cm2；⑤踝/肱指数（ankle brachial index，ABI）均≥0.8 且≤1.2，非动脉性溃疡［7］。排除标准:①溃疡创面严重感染无法通过换药继续治疗者； ②伴有严重脏器衰竭者； ③合并其他肿瘤或正在接受癌症化疗者。

1.3 方法

患者均采用分时间段伤口预约门诊，避免两组患者接触及交流带来干扰。创面治疗统一由本院伤口门诊的专职国际造口治疗师采用湿性愈合辅料联合压力治疗，并根据患者伤口渗液情况，每3～5d 更换敷料。患者压力治疗均采用短拉伸绷带包扎，从脚到膝盖以下，均采用每层绷带螺旋方式按50%重叠从远端足背缠绕至膝关节下2 横指的包扎方式。

1.3.1 对照组对照组患者采用口头、图片、文字和小视频等多种方式对患者进行健康教育指导，内容包括下肢静脉溃疡相关知识、影响溃疡愈合的因素及规范系统治理的重要性、压力治疗的目的、注意事项、压力绷带松散或脱落时，如何自行包扎及复诊时间和随访方式等。

1.3.2 试验组

1.3.2.1 组建研究小组干预小组成员包括1 名副主任护师（临床经验20 余年）、2 名主管护师（临床经验8年）、2 名护理研究生（经过2年叙事护理理论学习，拥有相对丰富叙事护理实践经验）、4 名护士（临床经验在3～5年）。明确职责：副主任护师通过“叙事抖音”微信群全程参与患者疑难问题解答和质量控制；主管护师负责患者的创面治疗和基础健康教育；护理研究生负责叙事护理的实施、指导护士制作相关抖音视频以及数据的统计分析与处理；护士主要负责抖音的制作、推送及患者观看情况的跟踪。干预前6 个月由护理研究生对参与本研究的4 名护士进行叙事护理相关知识培训，内容包括叙事护理理论学习、讨论和案例模拟练习，使小组成员掌握叙事护理的概念、意义、方法、技巧等［8］。同时制作访谈大纲，进行案例模拟访谈和学习“抖音”拍摄和制作技巧。

1.3.2 .2 实施运用基于叙事护理的健康教育模式方法，具体方法如下： ①倾听患者叙事收集素材。在患者首次门诊时，建立一对一的面对面访谈，自行设计谈话提问大纲进行提问，打开患者心扉，倾听患者对下肢静脉溃疡压力治疗的认识及压力治疗过程中的感想，避免引导和暗示，资料收集力求客观真实。收集的素材内容主要包括对压力治疗的态度、认识及依从情况。重点是找到每例患者压力治疗的不同态度、认知习惯及依从情况；难点是准确提取患者叙事中与影响下肢静脉溃疡愈合及压力治疗的相关信息。②分析归纳素材形成叙事“抖音”视频进行推送。由叙事小组将患者访谈内容进行筛选和划分，促进下肢静脉溃疡压力治疗依从性的行为和态度的为正向促进因子，反之为负向阻滞因子，并拍摄成为对应的“抖音”微视频。视频完成后由4 名护士负责推送，根据每名患者的具体情况连续4 周隔天向其推送相关“抖音”微视频，同时跟踪患者观看情况。③回馈性访谈精准干预。回馈性访谈内容以患者上次访谈归纳的有利或不利于压力治疗的行为、态度及认知为主，下次门诊时引导患者诉说抖音视频内容与自身行为的对比感悟，在患者诉说中强化其正向促进行为，同时修正和转变其负向行为。

每次门诊时对患者进行访谈，访谈时间约15～20min，倾听患者叙事收集素材和回馈性访谈精准干预同时进行，矫正患者错误想法，强化患者正确行为。

1.4 观察指标

1.4.1 压力治疗认知情况由本院伤口团队自行设计“患者压力治疗认知情况调查表”对患者进行评估，该调查表共10 个问题，主要包括压力治疗的作用、压力治疗方式的选择、每天压力治疗的时数等。每个问题0～10 分，总分0～100 分，得分越高，患者压力治疗认知越好。

1.4.2 压力治疗依从性干预4 周内绷带使用情况来评价压力治疗依从性。压力依从性好，严格按要求除睡觉时间外，均使用压力绷带；中，基本按要求使用压力绷带，偶有自行解除绷带情况；差，经常自行取下绷带，使用绷带时间不足2/3。依从性评价由门诊护士根据依从性评价表进行并记录。

1.4.3 患者创面愈合情况伤口面积测量：每次清创后使用伤口尺测量伤口长度（与头部平行的伤口最长径）和宽度（与头部垂直的伤口最宽径），直至愈合或3 个月。伤口长度×宽度=面积。计算伤口面积缩小率（%）=（治疗前面积-当前面积）/治疗前面积×100%。创面的评估和记录由经过专业培训和考核的门诊护士进行测量和记录。

1.5 统计学分析方法

数据采用SPSS21.0 统计软件进行统计学分析，根据意向性原则采用全数据分析集分析结果，脱落者观察指标的最后1 次观察数据转到最终结果进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±S）表示，比较采用独立样本t 检验，不符合正态分布的采用中位数和四分位数表示，比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料采用例数和百分比描述，比较采用χ2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者压力治疗认知情况

两组患者压力治疗认知情况见表1。由表1可见，干预前两组患者压力治疗认知情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组患者压力治疗认知情况比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），试验组优于对照组。

表1 两组患者干预前后压力治疗认知情况比较（分，±S）

组别试验组对照组n 48 48 t P干预前66.12±12.93 69.10±12.47-1.149 0.256干预后92.71±3.75 84.75±6.48 7.364＜0.001

2.2 两组患者的压力治疗依从性比较

两组患者压力治疗依从性见表2。由表2可见，干预前两组患者在压力治疗依从性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组患者在压力治疗的依从性比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），试验组优于对照组。

表2 两组患者干预前后压力治疗依从性比较（n）

2.3 两组患者干预后创面缩小率

两组患者干预后创面缩小率见表3。由表3可见，干预后两组患者创面缩小率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），试验组面积缩小率高于对照组。

表3 两组患者干预后创面缩小率比较（分，±S）

组别试验组对照组n 48 48 t P面积缩小率83.04±15.23 68.67±9.98 5.468＜0.001

3 讨论

3.1 下肢静脉溃疡治疗压力治疗依从性分析

压力治疗被公认为促进下肢静脉溃疡（venous leg ulcer，VLU）愈合和降低复发风险的基本干预措施［9］，仅33%～52%患者能每日坚持使用压力袜［10］，能依从、规范使用且达到压力治疗显效的仅47%［11］。压力治疗的依从性影响患者的溃疡愈合，即使已经好转的静脉溃疡，不规律使用压力治疗也会复发［12-13］。目前，研究发现，影响患者压力治疗依从性的因素如下［14-15］，①患者压力治疗常常采用压力绷带系统或质地较厚的压力袜，均会引起患者衣袜穿脱不便、踝关节受限引起行动不便。②患者采用压力治疗会觉得腿部不适、过热或感到瘙痒。③使用弹力绷带不当或绷带过紧会引起患者疼痛，绷带下滑后重叠部分会引起患者疼痛。BROWN 等［16］发现，患者了解VLU 压力治疗的特点和要求，可提高患者压力治疗的依从性。45.5%患者对压力治疗相关知识缺乏，36.4%的患者误认为压力治疗会引起疼痛不适［17］。通过适当的健康教育方式提高患者对压力治疗的认知程度，可提高其压力治疗的依从性［18］。而已有的门诊VLU 患者的健康教育方式主要为就诊期间医务人员的口头健康宣教、发放健康教育图谱或在患者候诊室滚动播放健康教育视频等通适化健康教育仍有值得改善的空间。分析原因，一方面是门诊时间和空间的局限，门诊VLU 患者缺乏足够的健康教育时间；另一方面，传统的健康教育方式较为枯燥，患者接受度不高。因此，新方法和新工具的健康教育模式改变患者的压力治疗依从性值得思考和进一步探讨。

3.2 叙事护理的抖音健康教育提高下肢静脉溃疡治疗压力治疗依从性的效果分析

叙事能成为行之有效的健康教育方法，在于其本身的特性，即沟通性、同质性、行为导向性和现实性［19］。故事是叙事干预方法的实践载体，而故事往往具有直面人心的力量，能将健康教育目标与理念传达的形象到位［8］。基于叙事护理的健康教育中，下肢静脉溃疡患者能通过述说自己的疾病故事，暴露真实疾病感受。其次，护士通过倾听故事，运用叙事疗法，寻找到问题的根源，发掘故事的积极因素，从而引导其重构故事，使患者变得更自主、更有动力［20］。将针对患者问题根源而重构的故事拍摄成为抖音短视频，不仅生动有趣、个体化、有针对性，使健康教育更精准化。微信推送抖音短视频能弥补护士与门诊患者接触时间少的缺陷，方便患者随时观看，吸引患者注意力，并在回馈性访谈中，护士和患者面对面共同探讨对叙事微视频的看法，再次纠正或强化患者行为，促进其良好行为形成。

研究显示［21］，27%下肢静脉溃疡患者存在抑郁，26%患者存在焦虑。而叙事护理在健康教育中可改善患者的情感体验［22］。叙事护理采取的是一对一访谈，针对每个患者的疾病故事，给出特定的健康教育内容，更具有针对性。抖音是一种高度“迎合”用户的传播方式，视频短小有趣，方便碎片化时间反复观看，将其用于健康教育，患者感兴趣且容易接受［23］。试验组患者均采用叙事护理的模式先对患者进行其在压力治疗中存在的问题和真实感受做深入了解，缓解患者由于疾病原因带来的心理压力，提高下肢静脉溃疡压力治疗的依从性。干预4 周后试验组患者压力依从性、压力治疗认知情况均优于对照组（均P＜0.05），其有利于加速溃疡的愈合［24］，故试验组干预4 周后面积缩小率也高于对照组（P＜0.05）。