从气虚痰瘀辨证治疗甲状腺结节微波消融术后并发症

黎锦隆， 黄学阳， 林鸿国， 刘明（蔡炳勤）

（1.广州中医药大学2017级硕士研究生，广东广州 510405；2.广东省中医院血管甲状腺外科，广东广州 510006）

甲状腺结节是指甲状腺细胞异常增生所致的疾病，为临床常见的病症。随着高分辨率彩超应用于甲状腺体检的逐步增多，甲状腺结节的检出率大幅上升[1]。手术为甲状腺结节的主要治疗方式，主流的甲状腺外科术式主要包括开放手术、腔镜手术以及甲状腺病损消融术等。开放手术存在创伤大、价格昂贵、术后并发症多等缺点，不仅影响患者生活质量，还存在疤痕大、影响美观等不足；腔镜手术虽然重视了颈部的美容，但术中从离病变较远的胸部或腋下入路，手术创伤比开放手术更大，且操作空间小，操作困难，术后存在渗液明显、肿瘤种植等并发症[2]；甲状腺病损消融术相较于前两者，不仅能祛除病灶，而且减少了术后并发症，具有超微创、手术时间短、基本无疤痕、副作用轻微、恢复快等优点。甲状腺病损消融术包括射频消融和微波消融术。研究表明，超声引导下的甲状腺微波消融术往往取得跟传统手术相似的治疗效果[3]，特别是对于老年甲状腺结节患者，微波消融术不但提高了患者生活质量，而且术后并发症少，可有效促进患者恢复[4]。

1 甲状腺结节微波消融术后并发症及治疗

甲状腺微波消融术后的并发症主要包括伤口疼痛、术后血肿、喉返神经损失导致的声音嘶哑、消融区液化性坏死等[5-6]。术后出血引起的肿胀及伤口疼痛属于术后早期并发症，术后局部冰敷治疗1～2 d后大多可自行缓解[7]；而术后声音嘶哑与消融区液化性坏死属于中远期并发症，现代医学暂无较好的治疗方案。术后声音嘶哑主要因术中注射利多卡因时不慎麻醉喉返神经、术后疤痕牵扯喉返神经或术中直接损伤喉返神经所致[5]。为预防术后声音嘶哑，往往在术中采用杠杆撬离法和液体隔离带法来保护喉返神经[8]，但仍不能完全避免术后声音嘶哑并发症的发生。对于消融区液化坏死并发症，现代医学目前暂无有效可行的方法来降低其发生或避免其发生。

现代中医疗法已广泛应用于围术期术后的干预治疗，且取得较好的疗效。中医将甲状腺结节归于“肉瘿”“瘿瘤”，认为其病因病机是由于气滞、痰凝、血瘀结于颈部，逐渐形成瘿病[9]。中医关于瘿病的记载可追溯至隋唐时期，如《诸病源候论》谓“瘿者由忧恚气结所生”，“动气增患”。明代陈实功《外科正宗》对瘿病的治疗进行总结，提出瘿瘤的主要病机为气、痰、瘀郁结。中医药促进甲状腺术后恢复已有大量文献报道，但对于甲状腺消融术后的中医辨证施治仍处于萌芽阶段。本课题组提出可从气虚痰瘀证入手论治甲状腺结节微波消融术后并发症。

2 从“气虚痰瘀”论治甲状腺结节微波消融术后并发症

2.1甲状腺疾病与气虚相关肉瘿的发病与现代人生活节奏快、压力大、忧思过度等有关，这些因素均极易损伤脾胃。从脏腑理论与气血津液理论来看，“瘿”位于颈部，“肉瘿”的病因多由于忧思伤脾，或肝旺侮土，脾气亏虚，脾失健运，痰湿内生所致[9]。脾在志为思，忧思过度易损伤脾气；肝在志为怒，肝火上亢，肝旺侮土，亦损伤脾气。李东垣曰：“脾胃之气既伤，则元气亦不能充。”人体之气的生成，与肺脾肾三脏密切相关，宗气的生成为自然界清气与水谷精气聚于胸中所化；肺在胸中，司呼吸；脾在中焦，司运化，共同主宗气生成；肾居下焦，主元气生成。肉瘿因忧思伤脾，脾虚，则水谷之精生化不足，水谷之精生化乏源，则宗气生成不足，元气亦不能充，形成气虚之体，甲状腺疾病多为气虚所致。从经络理论来看，甲状腺位于颈部，而颈部为连接头颅与全身的重要结构，肺脾肾等经络均经过颈部而循行全身[10]，所谓气不至则为虚，经络不通，气血运行不畅，无法到达病所，久而正气不足而致病。甲状腺为肺脾肾三经交通之处，肺脾肾三条经络的经气循行不足，则易形成甲状腺疾病。故甲状腺疾病患者多为气虚之体。

2.2甲状腺疾病多见痰凝血瘀“自古瘿病多痰瘀”是古代医学理论思想及历代医家在临床实践上对瘿病的概括[11]。此观点最早见于秦代《吕氏春秋》：“轻水所多秃与瘿人”。《千金要方》及《外台秘要》记载了海藻、昆布等从痰治疗瘿病的药物，而明代陈实功《外科正宗》记载的方剂海藻玉壶汤治疗因痰瘀互结而成的瘿病，一直沿用至今。海藻玉壶汤具有化痰软坚、消瘿散结作用，方中当归、川芎、独活活血化瘀，配合海藻、昆布软坚散结，对于痰瘀凝聚而成的甲状腺疾病具有确切的功效。现代学者也认为甲状腺结节治疗需采用软坚散结、消肿止痛、破血祛瘀之法。如王三学[12]利用化瘤汤加减联合超声引导下微波消融术治疗甲状腺良性结节（观察组），对照组予超声引导下微波消融术治疗，结果显示观察组疗效明显优于对照组，其化瘤汤中的三棱、莪术可消积化瘀，浙贝母、山慈菇、海藻可软坚散结。黄玺[13]采用化瘤汤联合局部外敷治疗甲状腺良性结节，观察组内服化瘤汤加局部外敷化瘤膏，对照组内服左甲状腺素，结果显示观察组疗效优于对照组，不良反应少于对照组。现代《中医外科学》教材也认为，气滞、痰凝、血瘀壅结于颈前是瘿病的基本病机，气滞、湿痰、瘀血等外邪随着经络运行，留注凝集于颈部，聚成为肉瘿[9]。《中医外科学》对甲状腺疾病的论述受现代医学的影响，不断更新与增加病名，但大多把肉瘿辨证为气郁痰凝，石瘿辨证为痰瘀内阻，瘿痈多辨证为风热或气滞痰凝[14]。由此可见，古今医家认为肉瘿的形成多因痰瘀凝聚于体内、颈前所致，临床辨证可从痰瘀入手，往往可取得良效。

2.3甲状腺结节微波消融术易耗气伤阴甲状腺结节微波消融术虽然为新型微创技术，具有创口小、手术时间短、副作用轻微、恢复快等优点，但为了减少患者痛苦，往往需注射麻醉药物来阻滞疼痛感的产生与传导。麻醉药物作用于神经系统，通过阻滞神经系统传递而产生效应[15]，但麻醉药物亦可成为一种外邪，入侵人体而损伤正气。甲状腺结节微波消融术的麻醉方式可采用局部麻醉及全身麻醉。对于不能配合、结节位置特殊的患者，往往采取全身麻醉方式进行。全身麻醉的患者，全身神经系统在一种低敏状态下，此时气血运行缓慢，容易形成气虚血瘀痰浊。痰瘀既是病理产物，又是致病因子。麻醉苏醒后，人体正气需清除痰瘀之邪以及遗留于人体之麻醉药物，亦可耗伤正气。

再者，甲状腺微波消融术的原理是通过微波设备发送微波，使消融针周围的水分子和蛋白质分子产生共振，转动并摩擦，从而产生高温而使甲状腺组织凝固[16]。消融针工作时，10 mm直径周围的温度可上升至60～100℃。清融术利用热凝固原理使良性甲状腺结节凝固变性，坏死组织待其慢慢吸收。手术当中产生的热量对于人体来说是一种热邪，火热之邪为阳邪，热邪入侵颈部，疼痛刺激人体，调动全身正气与之对抗，亦可耗气伤阴，且手术时间越久，气阴耗竭越严重，术后越易形成气虚之体。另外，手术对于机体为一种创伤，正气与之抵抗，也可加重耗气。

2.4甲状腺结节微波消融术易致血瘀痰凝甲状腺结节微波消融术是一种将消融探针入侵人体的有创技术，术中或术后出血是甲状腺结节微波消融手术最常见、最先出现的并发症。为保证甲状腺消融术的安全性，微波消融针一般设置为平钝而具有弹性的针头，这就需要粗大的穿刺针先穿刺扩皮建立消融针通道，这个过程容易引起术中出血。在中医学中，瘀血是指体内因血行停积而形成的病理产物，又称为“恶血”“败血”等。穿刺针或消融针破坏正常脉管，而致血不循经，溢出脉外，血出而致瘀；另一方面，微波消融术利用探针摩擦产生热能的原理，灭活增生的细胞，同时也会使热邪侵入体内，舍于血流之中，血与热结，致血液黏稠而成瘀血，诚如《医林改错》所述：“血受热则煎熬成块”。血不通则痛，术后多见瘀，往往表现为疼痛、肿胀、皮肤淤暗等症状。

《济生方》指出：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈”。瘀血阻塞经络，气道不顺，导致气机疏泄失常，气机疏泄失常则津液的运行、输布和排泄障碍，最终致使体内的津液滞留形成痰饮[17]。局部因脉道受阻而正气不足，气虚不能运化痰饮，则痰饮瘀于颈前。再者，甲状腺结节微波消融术在颈部结节中心形成高温环境，为了缓解患者痛苦及保护喉返神经，预防术后声音嘶哑，往往采用液体隔离带技术，即从峡部往甲状腺被膜中注入冰冻的利多卡因盐水，以保护周围组织，术后待其缓慢吸收[8]。液体隔离技术使得甲状腺局部呈低温环境，寒性凝滞，液体运行不畅，形成痰湿之邪，加重了痰湿形成。

综上所述，祖国医学从脏腑、经络辨证论治甲状腺结节微波消融术后并发症，认为大多患者为气虚痰瘀证型。术后表现多以乏力、局部肿胀、疼痛、声音嘶哑、吞咽不适感、纳差为主，严重者可出现肩部拘禁不适，四肢麻痹抽搐，甚至呼吸困难，伤口出现液化性坏死等，脉多弦细或弦滑。气虚不能运化水液，液体滞留颈部，加之瘀血使脉道受阻，久之则成周围组织液化性坏死；咽喉为肺之门户，肺脾肾三气不足，不能濡养脏腑，肺气亏虚，导致咽喉失养，喉返神经气血不足而失养，故出现声音嘶哑，吞咽不适，颈部肿胀感，甚至出现吞咽困难症状；脾气亏虚加之痰搅中焦，脾喜燥而恶湿，脾气亏虚不能运化水谷，运化无权，故纳差；血停脉中，阻滞经脉运行，不通则痛，则颈部疼痛，拘禁不适，甚至四肢麻痹等。

3 “益气活血，化瘀祛痰”治疗甲状腺结节微波消融术后并发症

岭南疡科学派认为，围术期当追求“内外并举，尤重外治；内治之理，尤重托法”。对于甲状腺围术期的治疗，应结合手术祛邪及中药内治疗法。岭南疡科流派代表性传承人广东省名医蔡炳勤教授指出，要正确认识中医的手术观，手术是中医祛邪的一种外治手段，中医的手术，不仅要祛邪，还要做到不伤正，更要追求术后邪去而扶正[18]。对于甲状腺结节微波消融术后的患者，必须牢牢抓住气虚痰瘀的主线，结合个体差异进行辨证论治，随证加减。气虚痰瘀可能各有轻重，需结合患者年龄、性别、职业、饮食及社会关系等因素用药，气滞者配芳香行气之品，肝郁者加疏肝解郁之品，年老者加强补益肝肾等。

3.1益气活血、化瘀祛痰为治疗大法甲状腺结节微波消融术后辨证属本虚标实，治法拟标本兼治，方剂应用可选补阳还五汤加健脾化痰药加减。术后辨证需抓住气虚痰瘀的主线，确立益气活血、化瘀祛痰的治疗大法。肉瘿大多气虚痰瘀，而瘿瘤的形成多与痰瘀相关，正如明代陈实功《外科正宗》云：“夫人生瘿瘤之证，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰瘀而成。”现代医家柴中元[19]也认为痰瘀同源，瘀血阻塞脉道，脉道不利，聚湿成痰。因此，肉瘿的基本病机为痰瘀互阻，加之消融手术、麻醉创伤等手术因素，故甲状腺结节消融术后辨证多为气虚痰瘀为主。治疗时需根据个体差异，随证加减。偏气虚者补气为主，偏于血瘀者活血为要，偏于痰阻，可加健脾化痰之品。

补阳还五汤可作为治疗甲状腺微波消融术后并发症的基本方。孙英桓等[20]采用回声散治疗甲状腺微波消融术后声音嘶哑，取得良效。回声散以补阳还五汤为基础方加减而成，方中黄芪大补元气而治疗痿废（喉返神经损伤致声音嘶哑而视为痿废失用），黄芪配合太子参可补脾益肺，益气化津，能益气治颓，缓解喉返神经损伤症状，促进术后恢复，而方中的当归、丹参、川芎、桃仁、红花等可活血化瘀，使补气而不留瘀邪，活血而不伤正气，配合醒脾化痰药，紧紧围绕气虚痰瘀这一主线。

岭南疡科流派代表性传承人广东省名医蔡炳勤认为，甲状腺术后声音嘶哑辨证可分为“两期四证”[21]，而对于甲状腺结节微波消融术后的患者，也需分期辨证。术后6 h内为急性期，此时以冷疗冰敷颈部，压迫止血，缓解疼痛为主，不宜给予活血化瘀之品，可适当给予益气健脾；术后2～6 d，当以活血化瘀为主，加益气健脾之品，促进伤口愈合；术后1周，因患者往往配合服用优甲乐激素防止复发，而优甲乐为一种内分泌激素，此物性温，易动气耗气，加重气虚，此时治疗拟益气化痰与活血化瘀并重。

综上所述，甲状腺微波消融术后初期应以益气为主，此时术后正气亏虚，需顾护正气，防止外邪入侵人体致病；缓解期应以活血化瘀祛痰为主，外加益气之品，以助术后恢复。

3.2辨证论治，随症加减，注重个体差异结合岭南疡科流派代表性传承人广东省名医蔡炳勤学术观点及中医学理论体系的整体观和辨证论治，提出对甲状腺结节微波消融术后患者的治疗需注重个体差异，分期论治。在术后6 h内的急性期，当以压迫止血，缓解疼痛为主，此时不可妄加活血化瘀药物，当以补益正气为主，如黄芪、太子参、党参等；术后2～6 d缓解期，在益气基础上需适当配伍活血化瘀、醒脾化痰药物，如陈皮、半夏、当归、川芎、桃仁、红花等，以促进伤口愈合，防治术后消融区液化性坏死的发生。若肝郁心情不畅者，加柴胡、郁金行气解郁；若咽部异物感，吞咽不适者，加桔梗、甘草、薄荷利咽开音；术后若出现血肿压迫气管，造成呼吸困难，当立刻给予止血、解除压迫症状，必要时行气管插管；术后1周为术后恢复期，此时当以补益正气与活血化瘀祛痰并重，促进术后的恢复，防治严重并发症的发生。

中医药辨证论治可促进甲状腺结节微波消融术后患者的恢复。中医药辨证治疗甲状腺结节微波消融术后并发症当以气虚痰瘀为主线，随症加减。甲状腺消融术后应祛邪与扶正相结合，运用益气活血化瘀祛痰方法，促进术后患者的恢复，提高患者生活质量，以充分体现中医药的优势。