断指再植患者容积流率及皮肤血流量与寒冷耐受不良的关系

高慧 白顺宁 丁俊杰 李康

在现代医学社会中，显微外科技术的进步确保了在进行断指再植时的高存活率。 然而，只有患者的功能恢复才算是真正的成功。断指再植最常见的并发症之一是寒冷耐受不良[1]。它不仅表现出各种不舒服的症状，如疼痛，麻木，肿胀和肤色变化，但也可能影响再植手指的功能[2]。寒冷耐受不良和手功能障碍的严重程度可以使用冷不耐症状严重程度 ( cold intolerance severity score，CISS ) 问卷进行评估，其中包括对日常生活和工作的影响[3]。

虽然寒冷耐受不良无处不在，但其病因学知之甚少。它通常被认为是多种因素综合的结果，包括血液循环，神经状况或损伤特征。其中，血液供应的改变是共同关注的问题，这在以前曾有过一般性的报道。Walaszek 等[4]使用超声波来证明在具有中度寒冷耐受不良的再植手指的吻合动脉中的血流阻力。这些研究间接证明了寒冷耐受不良和再植手指血液供应减少间的相关性，但也报道了对寒冷耐受不良影响的负面结果。Lannau 等[5]报道了动脉通畅与上肢闭塞间的寒冷耐受不良没有差异，其原因可能是没有定量分析再植手指的血液供应的限制，这可以通过容积流率 ( volumetric flow rate，VFR ) 和皮肤血流量 ( skin blood flow，SkBF ) 来解释。VFR 由血管口径和血流速度决定，SkBF 与皮肤毛细血管灌注有关。然而，有一些报告评估了断指再植中的 VFR 和 SkBF 及其与寒冷耐受不良的相关性。因此，很难清楚地了解再植手指的血液循环并澄清对寒冷耐受不良的影响。

本研究旨在定量回顾分析再植手指的 VFR 和 SkBF，并评估其对寒冷耐受不良的影响，以阐明手指的血液供应与寒冷耐受不良之间的关系。

材料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2011 年 1 月至 2014 年 12 月，在我院接受断指再植者；( 2 ) 手术年龄 18～50 岁者；( 3 ) 单个手指完全截指 ( 第二至第五指 ) 者；( 4 ) 截指水平在近端和中间指骨者；( 5 ) 没有行其它手术者；( 6 ) 两个手指神经都被修复者；( 7 ) 完成 CISS 问卷调查者；( 8 ) 接受手指血流检查者。

2. 排除标准：( 1 ) 再植失败病例；( 2 ) 有高血压、糖尿病史者；( 3 ) 有任何其它血管闭塞性疾病史者；( 4 ) 未能完成随访者。

二、研究对象

仔细检查每位患者的病历，收集手术数据，包括年龄、性别、损伤机制、截指水平、缺血时间、动脉修复次数、以及术后是否发生血管危象，血管危象指显微外科缝合小血管后产生吻合口痉挛或栓塞，造成血流不通畅，器官或组织出现缺血或淤血现象。可分动脉性或静脉性两种。早期常为血管痉挛，晚期出现栓塞[6]。

三、评估寒冷耐受情况

使用 CISS 调查问卷对受伤手的寒冷耐受情况进行了评估，该调查问卷已在以前的报告中得到广泛应用。调查问卷的第一部分没有评分，其中评估症状的 7 个问题包括疼痛、麻木、僵硬、虚弱、刺激、肿胀和皮肤颜色变化。调查问卷其他部分的总分为 0～100 分，分数越高意味着对冷敏感度越差。根据 Ruijs 等[7]的研究，超过 30 分被定义为寒冷耐受不良。

四、VFR 的测量

通过彩色多普勒超声和高频微型换能器探头在再植和对侧手指进行动脉的血流动力学研究。在 远端指间关节测量动脉的平均流速和内径，该远端指间关节远离截指部位。使用下式对 VFR 进行粗略评估：

(Q＝单位时间内流量；A＝横截面积；V＝流速；R＝内径 )。

为了避免由单独的手指或个体之间的差异引起的错误，评估再植手指的 VFR 并且根据以下公式表示为与对侧手指结果的百分比：

其中 Q 植入手指＝( Rr2×Vr＋Ru2×Vu ) 植入手指，Q 对侧手指＝( Rr2×Vr＋Ru2×Vu ) 对侧手指。 ( Rr 和 Vr：径向手指动脉内径和流速；Ru 和 Vu：尺骨手指动脉的内径和流速 )。在计算过程中，未修复的手指动脉的 VBF 被认为是 0。

五、SkBF 的测量

通过 Laser Speckle Imager 在再植和对侧手指的远端指腹上测量 SkBF，这是一种实时评估皮肤微血管功能的新方法。患者在检查前 2 h 内必须避免剧烈运动，饮酒、喝咖啡和茶。室温控制在 22 ℃～ 23 ℃。患者休息至少 20 min 后测量 SkBF。检查参数设定如下：摄像机高度为 25 cm，采样面积和持续时间分别为 15 cm×15 cm 和 5 min，图像采集率为 10 Hz，感兴趣区域 ( region of interest，ROI ) 位于两者的相应手指上 5 mm 的圆圈。使用来自制造商的软件包收集和分析数据。结果也表示为对侧手指值的百分比，以避免个体差异。

四、数据分析

所有数据均采用 SPSS 20.0 进行分析，计算连续变量的平均值和标准偏差，并计算分类变量的频率。根据变量的类型，使用t检验或χ2检验比较有和没有寒冷耐受不良患者之间的相关因素。对 SkBF 和 VFR 进行 Pearson 相关分析，以确定它们之间的关系。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、一般特征的差异

本研究共纳入 86 例，其中 39 例 ( 45.3% ) 患有寒冷耐受不良症。寒冷耐受不良者和非寒冷耐受不良者的平均年龄、性别、损伤机制 ( 锐器切割、电锯切割、碰撞损伤、撕脱伤 )、截指水平和局部缺血时间 ( ＜2 h、2～4 h、＞4 h ) 差异均无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表 1 86 例患者的临床情况Tab.1 Clinical features of 86 patients

二、VFR 和 SkBF 在不同的组中的结果

本组 86 例，86 个再植手指中 50 个手指 ( 58.1% ) 吻合 1 个动脉，36 个手指 ( 41.9% ) 吻合 2 个动脉。彩色多普勒超声在 6 个双动脉移植手指中发现 6 个闭塞动脉，这意味着 122 个修复动脉的通畅率为 95.1%。因此，将单动脉移植手指的数量调整为 56 ( 65.1% )，并将双动脉移植手指的数量调整为 30 ( 34.9% )。寒冷耐受不良的发生率在吻合单动脉者和双动脉组者间差异无统计学意义 (P＞0.05 )。双动脉组的 VFR 较高 (P＜0.05 )，SkBF 两组差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。

寒冷耐受不良患者和非寒冷耐受不良患者的 SkBF 和 VFR 差异无统计学意义 (P＞0.05 )。另外，研究队列中 SkBF 和 VFR 的 Pearson 相关分析显示无显著相关性 (r＝0.156，P＝0.135 ) ( 表 3 )。

三、手指寒冷耐受不良伴血管危象

本组 11 个再植的手指发生了术后血管危象，占 12.8%。其中 8 例 ( 72.7% ) 被诊断为寒冷耐受不良，其发生率高于无血管危象的手指 ( 41.3% ) (P＜ 0.05 )。进一步的比较研究表明，该组的 SkBF 和 VFR 均较低 (P＜0.05 ) ( 表 4 )。

表 2 单动脉组和双动脉组对寒冷耐受不良、SkBF 和 VFR 的比较Tab.2 Comparison of cold intolerance, SkBF and VFR between single artery group and double artery group

表 3 有寒冷耐受不良组和无寒冷耐受不良组 SkBF 和 VFR 的比较及 SkBF 与 VFR 的相关性Tab.3 Comparison of SkBF and VFR between patients with or without cold intolerance; the correlation between SkBF and VFR

表 4 有血管危象组与无血管危象组对寒冷耐受不良、SkBF、VFR 比较Tab.4 Comparison of cold intolerance, SkBF and VFR between patients with or without vascular crisis

讨 论

寒冷耐受不良是断指再植术中最值得注意的术后并发症之一。它的特点是可变的异常症状，包括疼痛、感觉迟钝、僵硬、肤色改变、以及工作和休闲活动时手部功能障碍[8]。通常使用 CISS 调查问卷对寒冷不耐受进行了广泛的评估，根据症状的严重程度，该问卷已被证实可靠，评分范围为 0～ 100 分。考虑到正常人可能或多或少存在冷不耐受，Ruijs 等[9]对健康志愿者进行了一项前瞻性研究，结果表明，30 分的 CISS 评分是病理性寒冷耐受不良的阈值。在目前的研究中，CISS 评分＞30 分的患者被定义为寒冷耐受不良，并根据其结果分为：阳性和阴性寒冷耐受不良两组。

虽然术后寒冷耐受不良已经被认识和研究了几十年，但病因仍然普遍不清楚。它被认为是多种因素的结果，包括患者特征、损伤机制、血液循环、神经状况和紊乱的体温调节[10-11]。作为一个共同关注的问题，先前已经报道了血液循环对寒冷耐受不良的影响。这些研究主要研究了供血动脉的数量、动脉通畅、流动阻力和 SkBF 及其与寒冷耐受不良的相关性[4,10,12]。但是，再植的手指中没有关于动脉 VFR 的报道。本研究计算了所有供血动脉的总 VFR，以评估手指的血液供应，并分析了其与 SkBF 和寒冷耐受不良之间的关系。

本研究的血流动力学提示，由 2 条动脉血管供应的移植手指的总 VFR 高于仅由 1 条动脉血管供应的手指。但是，它们之间的 SkBF 没有区别。同样，在整个队列中未发现总 VFR 和 SkBF 之间存在显著相关性，这与已发表的研究一致[4,10]。因为 SkBF 通常被认为与由交感神经支配的皮肤血管舒缩反射有关[13-14]。此外，本研究未发现吻合双动脉再植手指的寒冷耐受不良的发生率降低，即使它们的 VFR 较高。然而，这并不代表在手术过程中 2 条动脉都不应该被修复，而动脉的修复可能会提高手术的存活率[15]。本研究的支持，其中 6 个再植的手指包含动脉闭塞。本研究结果显示，那些在术后血管危象中存活的手指，无论是否进行了手术血管修复或非手术抢救，都会增加寒冷不耐受的风险。这一发现可能与血液供应不足有关，与没有血管危象的手指相比，较低的 VFR 和 SkBF 反映了这一点。多普勒数据显示较低的 VFR 是由较小的动脉口径和较慢的血流量引起的。笔者将这种差异归因于持续的血管痉挛，这种情况在寒冷的环境中被广泛报道[16-17]。值得注意的是，寒冷耐受不良与较低的 VFR 和 SkBF 之间的相关性仅在血管危象的手指中发现。因此，本研究得出血管危象中较低的 VFR 和 SkBF 对寒冷耐受不良有一定影响的结论。为了探究血管危象如何与断指再植中降低的 SkBF 和 VFR 相关联，将需要对其进行进一步研究。

本研究存在两个局限性。首先，因为这项研究仅用于分析血液供应的影响，所以通过入选标准将修复的神经数量统一为两种神经的神经吻合术。然而，神经状况也是断指再植中寒冷耐受不良的一个影响因素。其次，病理性血管痉挛已在截指残肢和正常手指中发现，而不仅仅是在再植手指中。

总之，本研究结果显示，在血管危象中存活的再植手指具有较高的寒冷耐受不良发生率，这与其降低的 SkBF 和 VFR 相关，但这种关系在常见的断指再植中不存在。