甲状腺细针穿刺“意义不能明确结节”恶性风险度研究进展

孟媛， 肖雨

1深圳市龙岗区第二人民医院病理科(广东深圳 518112)； 2南方医科大学南方医院病理科(广东广州 510515)

尽管Bethesda分类推荐用于该诊断类别的比例约为7%，但最近的研究标明，在不同的医疗机构间该细胞学类别诊断率的比例为2%～26%[1]。Bethesda分类类别中，意义不能明确的非典型病变或滤泡性病变结节(atypia of undetermined significance/follicular lesion of undetermined significance，AUS/FLUS)被认为是“灰色地带”，它包括细胞核不典型性，还包括边缘细胞性/质量受损的标本，ACU/FLUS的诊断具有一定的主观性和经验性。鉴于这一诊断的异质性及不同的恶性肿瘤风险，笔者认为有必要根据细胞核不典型性、超声检测特征及分子检测综合评估结节的恶性风险，可以使低风险结节病变免除不必要的手术，同时对于高风险病变可以更及时有效进行临床管理。

1 AUS/FLUS的定义

ACU/FLUS是一组具有结构和(或)细胞非典型特征的异质性病例，不能充分描述为滤泡性肿瘤，可疑恶性肿瘤或恶性肿瘤。主要包括以下几种情况：滤泡上皮有非典型性，主要变现为核拥挤、核增大且染色质苍白、核沟/核膜不规则、核内包涵体以及囊性变化背景的非典型内衬上皮；存在微滤泡结构，但细胞量不足，不能被归为滤泡性肿瘤；在涂片中存在较多许特莱细胞，嗜酸性腺瘤可能性大，但临床却提示淋巴细胞甲状腺炎或多结节性甲状腺肿；与放射性碘或药物治疗引起的非典型改变。

2 结节恶性肿瘤风险与细胞学子分类

2.1 AUS/FLUS结节的恶性肿瘤风险差异 Bethesda Ⅲ分类中， AUS/FLUS结节的恶性肿瘤风险为6%～18%。Bethesda分类建议的临床管理计划是以适当的间隔行甲状腺细针穿刺 (thyroid fine needle aspiration， FNA)。如果不进行重复细胞学检查，根据临床风险因素和患者偏好，可选择监测随访或诊断性手术切除。然而很多实验室AUS/FLUS的恶性度风险高于Bethesda分类确定的约6%～18%。VanderLaan等[2]报道AUS/FLUS恶性率为(27.5%～45.7%)，Ho等[3]报道的估计率更高(26.6%～37.8%)。Kim等[4]研究的结果表明，AUS/FLUS类别的恶性率估计为9.8%～43.6%，尽管下限估计值(9.8%)属于Bethesda系统描述的范围，但上限(43.6%)要高得多，与先前的研究中报道范围6%～48%[5]相一致。研究报道的恶性肿瘤风险的变异性较大，可能是回顾性和观察性研究会受到选择偏倚的影响，研究选择的是具有临床相关指征的手术切除病例。

2.2 AUS/FLUS结节细胞学子分类 鉴于这一诊断不同的恶性风险，一些研究试图对AUS/FLUS类别进行细分，以解释其异质性。Kim等[4]将Bethesda Ⅲ类(AUS/FLUS)被分配到4个子类别：(1)AUS-N(核异型)；(2)AUS-A(结构非典型)； (3)AUS-O(主要的嗜酸细胞改变)；(4)AUS-N/A(核和非典型异型)。AUS-N(核异型性)的定义如下：局灶性特征提示为乳头状癌，或主要为囊性变化背景的非典型囊肿衬里细胞。研究排除了具有核异型的乳头状结构的病例，以及超过20个具有核异型的滤泡细胞的病例。AUS-A(结构异型性)被定义为标本细胞稀疏，以拥挤的微滤泡占优势，并且胶质很少。AUS-O(主要为嗜酸性细胞变化)被定义为标本细胞稀疏，Hürthle细胞占优势。在他们的研究中具有核的不典型性的子分类恶变率最高，AUS-N(65.8%)子类别的估计恶性风险最高，这类似于Horne等[6]、Choi等[7]、Hyeon等[8]的报道。他们将AUS/FLUS类别细分为两个子类别：将AUS/FLUS病例分为一个子类别(AUS)包括核异型性病例，包括偶尔存在核假性包涵体，核沟、染色质异常模式，核重叠或拥挤，但不足以被认定恶性肿瘤；另一个子类别(FLUS)包含显示结构异型性的病例，但不足以被认为是滤泡性肿瘤，AUS组的经典型甲状腺乳头状癌发生率显著较高。Olson等[9]将AUS/FLUS类别细分为AUS-N(核异型)、AUS-F(微滤泡结构)和AUS-O(嗜酸性细胞变化)，他们的结论是：“AUS-N”子类别的恶性风险(48%)高于其他两个子类别，AUS/FLUS病例中存在核异型可能表明甲状腺结节患者的恶性风险度增加。另有报道[10]评估了AUS/FLUS病例中的不典型细胞形态学特征(核沟/核膜不规则，核增大，核拥挤和假包涵)，他们发现2个核特征的存在将使恶性肿瘤风险(ROM)增加30%～33%，而在具有5个核特征的情况下，ROM将达到100%。当这5个特征作为多变量逻辑回归模型中的恶性肿瘤的预测因子时，两个非典型核特征，即核内包涵体和核重叠拥挤仍然是重要的预测因子。而其他研究表明核特征(不规则核膜，核重叠，染色质改变)单独或并存微滤泡结构比单独存在微滤泡结构更能预测恶性肿瘤[9, 11-12],而后者的组织学结果常表现为滤泡性腺瘤。由于甲状腺乳头状癌(PTC)的发病率高于其他甲状腺恶性肿瘤，核不典型性的存在对于诊断PTC至关重要，被认为是预测恶性肿瘤最可靠的细胞学异常。需要注意的是如果个别滤泡细胞出现细胞轻度非典型性(核增大、染色质淡染或出现核沟)或偶见微滤泡结构，但病变中有较多良性滤泡片段和丰富胶质，不宜诊断为意义不能明确的细胞非典型病变。笔者提出是否可以根据细胞核不典型性特征和异型细胞数量将AUS/FLUS结节进行打分，量化低、中、高危险度，这样可以降低不能明确意义病变过度使用，更准确的提示结节的恶性肿瘤风险度以便于临床医生做出更及时准确的处理。

2.3 子分类结果分析 由于AUS/FLUS结节恶性风险的异质性，根据细胞核有无不典型性的子分类可能会实现更好的风险分层并改善此类病例的临床管理，具有核不典型性的子分类，可能需要重新考虑不同的临床管理而不是重复FNA。随着人们越来越认识到Bethesda Ⅲ类结节(AUS/FLUS)中具有核不典型性的病例具有更高的恶性风险，在临床实践中不宜笼统的诊断“意义不能明确的结节”，诊断AUS/FLUS需要增加描述性语言，包括细胞不典型性、结构不典型性、细胞和结构不典型性、嗜酸细胞型或非特指型。

3 结节恶性肿瘤风险与超声检测

3.1 AUS/FLUS结节的超声特征 在各种报道中预测恶性肿瘤风险的超声特征存在异质性。没有一种超声模式可以代表一种强有力的预测因子。这可能是因为超声诊断方案缺乏统一的标准以及由于恶性和良性结节的超声模式存在相当大的重叠。文献中关于结节大小与癌症风险评估之间的数据存在矛盾，部分报道结节大小与恶性率无关[13-14]，Mileva等[15]发现恶性组中的结节显着小于良性组中的结节，但是在多变量分析中，该因子未被证实是恶性肿瘤的独立预测因子。笔者认为在分析良恶性与结节大小关系时，应该将组织学分型(乳头状癌或滤泡性癌)及肿瘤的囊实性结构成分考虑在内，可能会得到更好的一致性。梅奥诊所评分系统被认为是一种超声诊断系统，包括3个类别“几乎肯定是良性的”、“不确定的”和“令人担忧的”，令人担忧的标准是相同的，即微钙化，实性成分和不规则的边缘[16]。报道[13]发现较高的前后方面与横向方面比值或高度/宽度比值(AP/T)比率，低回声性，微钙化，微钙化和大钙化的共存在恶性组中更为普遍。在区分有无细胞核不典型性并分组后，在AUS组中发现了类似的结果，但在FLUS组中没有。另外根据结节大小(例如<1 cm和≥1cm)评估了超声特征与恶性肿瘤之间的关联，证明在BethesdaⅢ类结节<1 cm的大小中，恶性肿瘤独立地与AP/T比≥0.81相关；在贝塞斯达Ⅲ类结节≥1 cm大小的结节，恶性肿瘤与微钙化显着相关。最后，与良性结节相比，在多变量分析中，AP/T(前后方面与横向方面比值或高度/宽度比值)比率≥0.81和微钙化与恶性肿瘤独立相关(P<0.05)，故提出在具有较高AP/T比和微钙化的Bethesda Ⅲ类结节中，不提倡重复细针穿刺活检或随访观察。Rosario[14]报道超声特征可用于预测恶性肿瘤，其敏感度、特异度以及阳性和阴性预测值分别为79.4%、90.5%、71%和93.75%。其使用2个危险因素对150个B-Ⅲ标本进行了分层：核不典型性和可疑的超声模式，缺乏这两种风险因素的结节约4%为恶性肿瘤，相比之下仅存在核不典型性时为11%，仅有超声可疑恶性肿瘤特征时ROM为47%，当存在这两种因素时ROM为87%。Eisa等[17]的研究结果支持Rosario[14]的报道，他们发现高度怀疑的超声特征和核不典型性与恶性肿瘤风险增加独立相关。

3.2 超声模式风险分层 Yoon等[18]评估了甲状腺图像报告和数据系统(TI-RADS)在AUS和FLUS子类中的临床意义，与乳腺成像报告和数据系统(BIRADS)分类具有非常相似的方法，TIRADS的可疑特征是实性，回声低或非常低，不规则的边界，微钙化和垂直形状，TIRADS 3=没有可疑特征; TIRADS 4a=1个可疑特征; TIRADS 4b=2个可疑特征; TIRADS 4c=3或4个可疑特征; TIRADS 5=5个可疑特征。发现在AUS结节中TI-RADS类别3,4a，4b，4c和5的恶性率分别为15.4%、22.2%、33.3%、57.1%和80%(P<0.001)，在FLUS结节中有无统计学意义，并由此推测可疑的超声特征可用于预测AUS中的恶性肿瘤，但不能用于预测FLUS子类别中的恶性肿瘤，这可能与其超声特征常常缺乏超声可疑恶性征象，和良性结节的超声特征部分重叠[19]。此结果与Lee等[20]的研究一致，2015年美国甲状腺协会(ATA)指南的超声检查模式为AUS细胞学结节提供风险分层，但不能用FLUS细胞学检查。根据2015的ATA指南[21]，根据超声的特征分为高，中，低，极低的恶性肿瘤怀疑和良性，这些组的恶性率分别为> 70%～90%，10%～20%，5%～10%，<3%和<1%。高度怀疑的超声特征与TIRADS分类基本相同，对于ATA指南的怀疑模式非常低的病例，可能建议进行随访，而不是重复FNA。细胞学子分类与超声特征的为最初归类为Bethesda Ⅲ类的结节提供了不同的恶性风险度评估依据，发现具有核不典型性的结节和高风险超声特征的结节更可能是恶性肿瘤。

4 分子检测预测结节恶性肿瘤风险

目前最广泛使用的遗传改变和分子检测是BRAF突变分析，关于其在不确定甲状腺FNA细胞学的分层和风险评估中的含义存在争议性报道。Adeniran等[22]将AUS/FLUS病例细分为两类：(1)核不典型性；(2)微滤泡模式。他们检查了AUS/FLUS病例的BRAF突变分析和手术病理结果，根据他们的结果，BRAF突变在检测不确定FNA标本中PTC的敏感度和特异度分别为59.3%和100%。在AUS组的FNA标本中检测PTC时，BRAF突变的敏感度为71.6%，特异度为92.3%。这些发现与之前的研究非常相似[8]。其他研究也表明与单独使用细胞学检查相比，术前联合BRAF突变检测可以显着提高检测甲状腺乳头状癌的敏感度、准确性，尤其是那些具有核不典型的结节。这可能是因为BRAF突变通常与经典型和高细胞变异性乳头状癌相关，这两种乳头状癌都具有发育良好的乳头状癌的核特征。简言之，BRAF突变检测是对不能明确意义的结节进行风险分层的有用工具，从而可以更好地进行临床管理。

5 粗针穿刺活检(core-needle biopsy，CNB)在AUS/FLUS中的应用

2015年美国甲状腺协会管理指南建议使用在考虑临床和超声特征后重复FNA或分子检测。因为重复FNA似乎不是一个令人满意的解决方案，重复FNA部分病例会出现持续AUS/FLUS病例，并表现出高假阴性率。以前的几项研究表明，CNB是收集AUS/FLUS甲状腺结节评估样本的有效方法，因为它已知是安全的，耐受性良好，并且并发症发生率低。在我们目前的研究中，CNB对诊断甲状腺恶性肿瘤的敏感度为81.7%，特异度为100%[23]。最近的一个前瞻性研究表明，CNB比重复FNA更有用，可以减少不确定结果的发生率，并提高甲状腺恶性肿瘤的敏感度[24]。

综上所述，笔者认为细胞细胞病理学家、超声医师及外科医师对AUS/ FLUS结果应进行充分沟通，在细胞学中不宜笼统的诊断“意义不能明确的结节”，诊断AUS/FLUS需要增加描述性语言，包括细胞异型性、结构异型性、嗜酸细胞型或非特指型。对于有核异型的不能明确意义的结节，根据核的异型特征及数量，量化评价恶性肿瘤风险度，并结合超声、分子检测、生物化学检查及临床症状综合分析恶性肿瘤风险度，做到个性化精准管理例如随访、重复穿刺、手术切除等。由于近年来非侵袭滤泡型甲状腺乳头状癌(EFVPTC)的甲状腺肿瘤患者发生不良转归的风险极低，应被命名为“伴乳头状核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤(NIFTP)”[25]。NIFTP的提出，将EFVPTC重新界定为极低度恶性潜能肿瘤，这将对甲状腺乳头状癌的诊断产生较大影响。新版TBSRTC修订的NIFTP诊断标准为：“具有轻度细胞核不典型(包括核大小、核膜不规则形性和/或核磨玻璃样)”，缺乏真性乳头结构和核内包涵体的病变。在临床实践中我们应严格把握乳头状癌的诊断标准，虽然NIFTP的确诊率很低，但仍应避免过度诊断而造成手术范围的扩大。