经皮穴位电刺激复合丙泊酚在老年患者内镜下逆行胰胆管造影术中的应用

罗树军， 鲍艳珍， 王青云， 魏昌伟

1北京怀柔医院麻醉科(北京 101400)； 2首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科(北京 100020)

内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)术及其相关治疗具有创伤小、并发症低、恢复快等优势，是目前诊断和治疗胰胆管疾病的重要手段[1]，应用广泛，但手术时会造成较大刺激[2]，对常常合并不同程度心肺疾患的老年患者，影响更大，易出现各类并发症。因此，选择一种安全有效的麻醉方法用于老年患者，确保ERCP成功率及患者术中的安全具有重要意义。在行无痛ERCP术中，麻醉药物丙泊酚是临床上最常见的药物[3]，但若单纯采用丙泊酚麻醉，其效果并不理想，患者容易出现呛咳、体动等现象，术中患者血压、心率(HR)波动较大，甚至呼吸抑制，且丙泊酚使用剂量偏大会导致苏醒延迟，这些弊端在老年患者表现尤为明显。国内外研究表明，经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)疗法具有良好的镇静镇痛作用，且能克服药物治疗所带来的不良反应，以往多用于临床辅助麻醉和疼痛疾病治疗，但是复合丙泊酚应用于老年患者ERCP术鲜有报道，本研究采用经皮穴位电刺激复合丙泊酚麻醉用于老年患者ERCP术，效果显著，且安全性高，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究获得北京怀柔医院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。选择2018年6月至2019年6月北京怀柔医院择期行ERCP术的老年患者70例，按照随机数字表法分为经皮穴位电刺激复合丙泊酚组(TP组)和丙泊酚组(P组)，每组35例。排除标准：丙泊酚或阿片类药物严重过敏者；严重心肺肝肾疾病；严重肥胖和(或)有呼吸暂停综合征表现病史者；皮肤对电极片过敏者；豆类等食物严重过敏者，脂类代谢异常者；精神障碍者；近2周口服阿司匹林或其他抗凝药物者。两组患者年龄、性别和体重等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 麻醉方法 术前两组患者均进行心电图、血常规、胸部正位平片及凝血方面的检查，必要时行心脏超声和动态心电图检查，手术前8 h禁食禁饮。患者入室后，上肢静脉开放，常规行脉搏血氧饱和度、HR、血压、心电图等监护，两组患者以3～5 L/min 流量鼻导管吸氧。P组给予舒芬太尼0.1 μg/kg 入静脉输液小壶缓慢滴注，药物进入体内后，按1.5～2.5 mg/kg 静脉缓慢推注丙泊酚，待患者进入睡眠状态以及睫毛反射活动消失后，实施 ERCP手术。手术过程中，丙泊酚以3～4 mg/(kg·h)的速度进行持续泵注，以维持麻醉效果，麻醉减浅时可间断推注丙泊酚20～30 mg，需要引起注意的是在ERCP术中，进镜通过会厌、十二指肠乳头切开及球囊扩张3个时刻，刺激强烈，需及时加深麻醉。TP组在P组的基础上，术前20 min开始给予经皮穴位电刺激，具体操作方法为：选择患者双侧合谷、内关穴位进行韩式刺激仪连接，采用频率为2/100 Hz的疏密波，刺激强度保持在8～12 mA，以患者能够耐受的最大强度为宜，术中持续刺激，直至手术结束。术中患者血压低于基础血压20%以上时，静脉推注麻黄碱6 mg，可多次；HR低于50次/min以下时，静脉推注阿托品0.25 mg，可多次，如有呼吸抑制或脉搏血氧饱和度降至95%以下，可手托下颌，必要时手控加压吸氧。

1.3 观察指标 分别记录诱导前(T0)、诱导后(T1)、入镜即刻(T2)、入镜后5 min(T3)时刻，患者平均动脉压(MAP)及HR的具体情况。记录两组患者丙泊酚用药剂量、麻黄碱使用例次、手术时间、患者苏醒时间、离室时间、以及术中术后不良反应等。

2 结果

2.1 术中血流动力学情况比较 两组患者T0时刻的MAP和HR数值均无明显变化，TP组患者在T1、T2、T3时刻的MAP和HR数值明显高于P组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者各时刻段MAP和HR情况对比

2.2 术中使用药物剂量及苏醒质量比较 两组手术时间比较差异无统计学(P>0.05)。TP组丙泊酚使用剂量、麻黄碱使用人次，患者苏醒和离室时间均明显少于P组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者药物使用剂量和手术、苏醒及离室时间比较

2.3 术中、术后不良反应比较 TP组术中、术后不良反应发生率明显低于P组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者不良反应发生率比较 例(%)

3 讨论

近些年，舒适化医疗快速发展，通常方法就是采用相应麻醉药物为患者进行麻醉处理，达到无痛效果[4]。无痛ERCP术中，丙泊酚是最常用药物，但该药镇痛作用较弱，术中患者易出现呛咳、体动甚至误吸等影响手术操作的不良现象，增加使用剂量，又会引起呼吸抑制甚至呼吸暂停、循环抑制和苏醒延迟的风险，这些缺点在老年患者表现更为突出。为弥补丙泊酚镇痛不足的缺点，临床研究中多辅用各类型镇痛药物，本研究TP组在P组的基础上辅用经皮穴位电刺激加强镇痛替代药物，取得了预期效果。

经皮穴位电刺激借鉴传统中医针刺取穴方法，将出端改为电极贴片，贴在相应穴位皮肤进行电刺激，能达到与针刺穴位相同效果[5]，但是患者在心理及生理上更易于接受，且操作方法简单易行，是较为理想的麻醉方式[6]。

维持老年患者术中血流动力学平稳，并保证较好的苏醒质量在门诊手术中至关重要。本研究结果显示两组患者诱导后HR、MAP都出现下降，但是TP组较P组下降幅度更小，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，可能与TP组经皮穴位电刺激发挥的镇痛作用有关。国内外研究证实，高、低频率交替刺激穴位，能明显增加脑、脊髓β-内啡肽、脑啡肽和强啡肽含量，启动机体内源性镇痛系统[7]，电刺激产生的热效应能够降低感觉神经兴奋性并因激活中枢u、δ等阿片受体而阻止痛觉神经冲动的传导[8-9]，同时电刺激能够降低中枢及外周5-HT水平，进一步加强镇痛疗效[10]。因为经皮穴位电刺激的镇痛作用，减少了TP组丙泊酚的用量，与吴群等[11]在40例脑外手术中使用经皮穴位电刺激减少丙泊酚用量的研究结果一致，从而减轻了丙泊酚降压、降HR的不良反应，麻黄碱使用率也明显降低，进而使患者维持更加平稳HR及动脉血压[12]；因TP组丙泊酚使用剂量的减少，术中患者发生呼吸抑制的不良反应明显低于P组，术后患者的苏醒时间和离室时间明显短于P组，表现了更为优越的苏醒质量，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

研究结果显示TP组体动呛咳的发生率显著低于P组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，从而保障手术操作顺利实施，可能与合谷穴电刺激有关。合谷穴属于手阳明大肠经穴，刺激该穴，可以维持脏腑气血通畅，达到镇静止痛和通经活络的效果[13-14]，进而降低患者术前紧张、焦虑情绪，对强刺激引起的心血管反应和置管时呛咳反射也能有效抑制[15]；TP组术后恶心呕吐的发生率明显低于P组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，可能是电刺激内关穴结果所致，内关穴属于手厥阴心包经穴，刺激该穴位，有宁心安神、宽胸和胃的效果，进而达到缓解患者术前紧张不安、降低术后恶心呕吐发生率的目的[16-17]，与Lee等[18]电刺激内关穴降低术后止吐药使用和恶心呕吐发生率研究结果一致。电刺激增加了机体内源性镇痛物质产生，减少了外源性阿片类镇痛药物使用，进一步降低了阿片类药物恶心呕吐不良反应的发生，内源性镇痛物质也能缓解患者术后胃肠胀气导致的疼痛不适，令患者满意度大大增加。

综上所述，在为老年患者实施 ERCP 手术时进行经皮穴位电刺激复合丙泊酚麻醉，可减少麻醉药物使用，确保患者手术过程中生命体征更加平稳、苏醒更快，同时降低术后不良反应发生率，具有较高安全性，因此，该方法值得被推广使用。