从痰湿论治消渴并胸痹*

程 坤

糖尿病属于中医学“消渴”，目前糖尿病不再是局限于传统中医学“消渴病” “三多一少” (多饮、多食、多尿、身体消瘦等)的经典病症，在血糖监控良好的状态下，在临床实践中出现了症状不典型、甚或无症可辨的现象。冠心病属中医“胸痹”范畴。消渴和胸痹可单独各自为病，亦可同时致病，即消渴并发胸痹。消渴日久，脏腑虚损，正气不足，变证百出。消渴变证之一可为胸痹。在《诸病源候论》中就有关于消渴并胸痹的描述: “消渴重，心中痛”。《伤寒杂病论》中“消渴，气上撞心，心中痛热”及《丹溪心法》中“热气上腾，心虚受之，心火散漫，不能收敛，胸中烦躁……病属上焦”均描述了消渴、胸痹可常同时发病。

目前各医家临症时对消渴胸痹共病多从“气阴两虚”“血瘀”角度着手。骆主任从医30余载，临证经验颇丰，认为消渴胸痹的病机：因“虚”(脾虚)、因“痰”、因“瘀”，除了虚、瘀，中间环节“痰”是导致疾病进展的转折点，“痰”先于“瘀”产生。“脾为生痰之源”，骆主任本着治病求本，乃顾护脾胃后天之本，虚、痰、瘀的病理状态皆由脾胃功能失常产生，故而对于消渴并胸痹瘀未成者治标祛痰，兼顾治本虚扶脾气，使瘀无生成之源头；瘀已成者兼顾祛瘀之法。

1 因虚

脾主运化，胃主受纳，脾升胃降，共同承担着水谷精微的运化、吸收和输布等功能。《医宗必读·痰饮》云:“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”脾胃损伤, 一方面使气血津液生化乏源，中气衰弱则心气亦因之不足，“不荣则痛”。另一方面，脾失运化，痰浊内生，耗气伤津，气阴亏虚，形成消渴；而痰湿继续上犯，阻痹胸阳，闭塞心脉则胸痹疼痛，“不通则痛”。故脾虚乃是消渴并胸痹发病的根源。中医的水谷精微等同于人体必需的糖、蛋白质、脂肪等。脾虚运化水谷精微失职，即引起糖脂代谢紊乱，乃是消渴并胸痹的病理基础的起因。

2 因痰

中医学中的“痰湿”病机与西医学中的“炎症”“血脂”的形成类似，脾虚失运形成了痰湿的病理体质。《景岳全书》云：“夫人之多痰，悉由中虚而然”“然则痰之与病，病由痰乎？ 痰由病乎？ ”古代医家提出的“肥人多痰”“百病多由痰作祟”；及《丹溪心法》说：“痰之为物，随气升降，无处不到”，均阐述了痰湿的特性，可因病生痰，也可因痰致病，痰湿既是疾病的病理产物，也是引发新病的致病因素。《素问·奇病论》言：“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《素问·通评虚实论》言：“消瘅……肥贵人，则高粱之疾也。”说明痰湿是造成消渴的最初病理产物。《灵枢·本脏》言：“心脆，则善病消瘅”“脾脆，则善病消瘅易伤”。《黄帝内经素问注证发微》[1]云：“二阳者，足阳明胃也。胃中热盛，津液枯涸，水谷即消，谓之曰消。”说明消渴与心、脾、胃的功能失常相关。程丑夫[2]认为痰在动脉粥样斑块发生、形成与演变中处于核心地位，主张化痰为主，或兼以活血，或兼以调气，或兼以清热，或兼以温寒，或兼以补益。动脉粥样硬化斑块可类比中医的“痰”邪，痰伏脉道，既可蕴而化热，又会妨碍气机，血行不畅，滞而为瘀。消渴并胸痹之病，正虚为本，邪实为标。正虚责之于脾气胃津亏虚，邪实责之于湿邪痰浊。瘀血本不自生, 乃因于正虚邪犯, 然后成瘀，瘀成而胸痹生。故痰湿是消渴并胸痹的关键致病因素。

肖艳皎等[3]认为脾是影响血脂正常代谢的关键。有研究表明[4]在糖尿病并发症的预防中，要关注血脂的调节。吴自强等[5]研究指出TC、LDL-C等在2型糖尿病合并冠心病的发展中可作为较为敏感的指标，可作为2型糖尿病并发冠心病发病风险的预测。糖脂代谢紊乱最终导致心脑血管事件[6]，大量炎症因子释放诱导的内皮细胞功能受损、血黏度增加，最终导致动脉硬化斑块形成。何雁等[7]研究发现糖尿病合并冠心病组中以软斑最多见，软斑内新生血管丰富，容易破裂，斑块的稳定性差，容易导致急性心血管事件的发生。故糖尿病并发冠心病不同于单纯冠心病，无痛性心梗更易漏诊。

3 因瘀

久病入络，“瘀”是“痰”的终极形态，《素问·调经论》云：“血凝泣，凝则脉不通”，《素问·脉要精微论》亦云：“涩则心痛”，《症因脉治·胸痛论》言：“血积于内，而闷闷胸痛矣”，以上均指出了瘀血痹阻心脉导致胸痹心痛。消渴病也不例外，消渴日久，气虚无力行血，阴津亏虚，血脉不充，终致血脉运行不畅而瘀血内生，痹阻心脉，则发胸痹，痹阻心脉之外的血脉，而发中风、下肢痹病等消渴变证，即糖尿病大血管病变。

4 化痰治标兼顾扶脾是治则关键

以上则说明消渴并胸痹乃是“因虚”“因痰”“因瘀”形成。治疗消渴并胸痹，活血化瘀固然重要，但更重要的是治病求本，防微杜渐。治瘀血形成之因，则应祛痰，治“痰”形成之因，则要调理脾胃，故消渴并胸痹治则应以化痰健脾为主，兼化瘀，并随临症灵活化裁。骆主任临症针对“脾虚”，常用六君子汤加减，不用人参，常用太子参，取其温和补益脾气，以免补气太过炼津成痰化火，常选健脾同时化痰或燥湿的药物，如苍术，白术，茯苓等。对于“痰”而常用化痰之品，常用性温药物，取其“痰饮当以温药和之”之意，常用黄连温胆汤化裁，黄连、半夏、瓜蒌、黄连、黄柏，佐以调畅气机，药物如陈皮、炒枳壳、郁金等，选用郁金，可针对临症痰郁导致肝失疏泄者；对于痰热明显者，常用竹茹，麦冬、五味子。针对化瘀，常加用丹参、丹皮、红花、赤芍等活血凉血之品。

5 典型病案

杨某，男性，74岁。冠心病、糖尿病多年。2016年7月14号初诊：诉胸闷10余年，有如压石，心悸，后背胀，夜寐不安，口干欲饮，口中黏腻，纳可寐差，小便多，大便尚可，量少，诉甘油三酯、低密度脂蛋白偏高，血糖控制欠佳，舌紫暗苔根部腻，脉细滑。心电图：窦性心律，房性早搏，部分导联T波低平、倒置。拟以化痰、健脾为主，兼活血化瘀。处方7剂：黄连5 g，麸炒苍术15 g，生薏仁30 g，黄柏10 g，全瓜蒌20 g，郁金10 g，炒枳壳15 g，石斛10 g，法半夏15 g，茯神20 g，甘草6 g，丹参15 g，酸枣仁15 g。

二诊：服药后胸闷显减，现觉心慌，心跳加速，背稍胀，纳可，口干好转，舌暗红，苔腻减轻，夜寐好转，脉弦细涩。处方7付：黄连5 g，麸炒苍术15 g，生薏仁30 g，丹参15 g，檀香10 g，枳壳15 g，茯神20 g，陈皮10 g，柏子仁10 g，炙甘草5 g。

三诊：服药后胸闷心慌有所减轻，口中黏腻减轻，纳可，夜寐好转，监测血糖空腹和餐后2 h水平较前有所下降，抽血复查甘油三酯胆固醇水平下降；低密度脂蛋白水平较前略有下降。舌淡有紫气苔薄白，脉弦。前方继进7付。

按：本例患者乃消渴并胸痹，遣方旨在化痰、健脾兼祛瘀。一诊方中黄连健脾利中焦湿热，使痰湿无以留滞血脉，泻火解毒之功使痰湿免于内热煎灼成毒瘀。苍术、薏苡仁、瓜蒌、半夏，辅助健脾燥湿化痰。枳实、郁金调畅气机，黄柏利小便，除下焦湿热，使湿热从小便而出，丹参活血化瘀，酸枣仁、茯神安神，全方着眼于清热燥湿化痰治标，健脾治本，脾健则清升浊降，痰浊自化，清燥则瘀热自消，中焦之气化生精微正常，不溢不余(溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满)，血脉运行通畅，达到预防子(脾)病及母(心)之功。二诊、三诊主方不变，针对次兼症化裁，柏子仁入心经，故加柏子仁养心定悸。整体思路围绕“痰”“虚”“瘀”，共奏化痰为主，兼顾化瘀，不忘顾护脾胃，达到标本兼治之效。是乃脾气和，痰无生成之源，瘀自化之。

6 结语

痰湿贯穿于消渴并胸痹的病机演变过程，故以此为切入点，临症中往往取得良效。纠正痰湿病理体质，以延缓或阻止消渴及其消渴辨证，以达到治病求本，未病先防，既病防变的目的。