徐小云治疗寻常型银屑病经验

余 杨

（上海市金山区中西医结合医院，上海 201501）

指导 徐小云

寻常型银屑病是一种炎症性皮肤病，呈慢性过程，病程缠绵，又易于复发，因难以治愈，常严重危害患者身心健康，影响生活质量。国内外医学界均对其发病原因、病理机制做了大量研究，但至今仍无完整定论。西医学认为，其发病与遗传因素、免疫因素（免疫或炎症介导）、感染因素（细菌、真菌、病毒）、内分泌因素（性激素）、神经精神因素（心理因素）、生活习惯（饮酒、吸烟等）、药物因素、环境因素（受潮、季节气候等）有关。在治疗上，也还没有达到有效预防、根治、防止复发的效果［1］。经多方治疗后，求治于中医中药者较多。

寻常型银屑病，以白色鳞屑、发亮薄膜、点状出血为临床特征，往往伴有不同程度的瘙痒［1］，属于中医学“白疕”范畴，古籍中关于“干癣”“松皮癣”等病证的描述与之类似。古代医家对其病因病机论述颇多。有认为其发病由“风湿邪气，客于腠理，复值寒湿与血气相搏所生”（《诸病源候论·干癣候》），随着对本病认识的不断丰富，又更多地强调其发病是内外两因共同作用的结果，外因有风、寒、湿、热、燥、毒等，内因有血燥、血热、血虚等，且与肺脾有关［2-3］。现代多“辨血为主，从血论治”，以血热证、血燥证和血瘀证3种基本证型指导临床诊疗和研究工作［4］。

徐小云是上海市基层名老中医传承研究工作室专家，在2016年被国家中医药管理局确定为全国基层名老中医药专家传承工作室建设项目专家，其从事中医外科临床工作60年，在中医皮外科疾病治疗方面积累了丰富的临床经验，对寻常型银屑病的诊治有其独特见解，现总结如下。

1 病因病机

1.1 “风邪”是发病的重要因素 徐小云认为“风邪”是引起寻常型银屑病的重要因素。“无风不作痒”，风性主动，致病具有摇摆不定的特征，风邪侵袭肌肤，常引起瘙痒不快、惹人搔抓的症状。徐小云结合寻常型银屑病患者常有不同程度瘙痒的症状，认为其发病离不开“风邪”为患。徐小云还指出，寻常型银屑病病在皮肤，且多发于头皮、四肢伸面等部位的特点，与风邪具有升发、向上、向外、易袭阳位的特性相一致；寻常型银屑病之同形反应，与风性善行、无处不到的特性有关，此乃风邪走窜至损伤处所引发。

徐小云强调引起寻常型银屑病的“风邪”不仅包括六淫之“风邪”，还应包括内生之“风邪”。寻常型银屑病临床表现在皮肤，皮肤作为人体第一道有形屏障，最易受六淫外邪侵袭。外风乃六淫之一，“风者，百病之长也”（《素问·风论》），作为外邪致病之先导，或径自由外引触，或兼挟他邪如寒、湿、热、燥等触犯肌肤，而致寻常型银屑病诸症发生。内风属“内生五邪”之一，通常由脏腑气血阴阳失调而生，如热极生风、阴虚风动、血虚生风等；或病理产物如瘀血、痰浊、水湿积聚日久，阻滞气血，失于濡养，而化燥生风。内生之“风邪”的形成与寻常型银屑病血热证、血燥证和血瘀证3个基本证型的病机变化相符合，故徐小云提出引发寻常型银屑病之“风邪”当有内外之分。

1.2 “卫气不畅，营血郁滞”是病机关键 徐小云认为“卫气不畅，营血郁滞”是寻常型银屑病病机之关键。人体本身具有“自愈能力”，《灵枢·决气》云“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气”，邪犯肌表，卫阳之气必奋起抗邪。风性开泄，风邪外袭或内风浮越于表，使腠理开张，《素问·至真要大论》云“客者除之”“散者收之”，卫气一方面驱邪外出，另一方面则行收引之功而逆转腠理“开泄”之势。若正胜邪退，邪气得以驱除，营卫复以调和，腠理开合有度，则不病。徐小云指出，若在表之风邪不去，而游走于皮肤肌腠，则发为瘙痒；卫气呈持续收引状态，不得畅行流通，导致卫气郁闭不畅，“气为血帅”，卫气不畅，则营血敷布不利，郁于皮肤肌腠，而见丘疹、红斑、点状出血；《灵枢·本脏》云“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”，卫气不畅，不能“温分肉，充皮肤”，肌肤失养，而见鳞屑。气郁血滞从阳化热，燔灼阴血，而见斑块鲜红，兼见口渴、心烦、不寐、便秘等一派阳热之象；气机不畅，血滞成瘀，瘀血阻隔，而见斑块浸润肥厚；瘀血不去，新血不生，或久病耗损阴血，气血干涸，而见皮肤粗糙，鳞屑较多［5］。无论血热、血瘀还是血虚，皆因风邪羁留肌腠，卫阳气机不畅，营血敷布不利引起，而血热、血瘀和血虚又可化燥、引发内风，以致病势缠绵。

2 临证治法特点

2.1 宣散风邪“风邪”致病，治当“祛风”为要。徐小云治疗寻常型银屑病在遵循血热证、血燥证和血瘀证3个基本证型辨证论治的基础上，立足“祛风”之大法。其临证喜用气轻味薄的解表药以宣散风邪，如薄荷、荆芥、白芷、紫苏叶、桑叶、羌活、防风、苍术、浮萍等。凡以发散表邪为主要功效，用于治疗表证为主的药物，称为解表药。此类药物本身可发散在表之风邪；其味辛发散，入肺经，行肌表，又可透散随风邪而来袭之寒、湿、热、燥等外邪；内生之邪侵扰皮肤肌腠为患，虽非“表邪”，但“其在皮者，汗而发之”（《素问·阴阳应象大论》），解表药亦能因势利导，透泄犯表之内生之邪，缓解症状。血热、血瘀和血虚为寻常型银屑病不同方面的病机变化。热燔阴血，徐小云在清热凉血的同时，运用升发宣散之解表药，使热邪得以升散而解，取“火郁发之”（《素问·六元正纪大论》）之义。《灵枢·五味论》云“辛走气”，此类药物味辛走窜，能调畅气机，疏通经络，推动血行，以助气血流通。《素问·脏气法时论》云“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”，对于血虚、血燥之证，徐小云于养血滋阴之中辅以辛散宣通之解表药，使营卫调和，渐充之精血津液畅达病所，濡养滋润肌肤。故徐小云确立“祛风”为大法，贯穿治疗始终，且所选药物剂量基本不超过6 g，以从其质轻、宣透之性。

2.2 理气活血 如前所述，徐小云认为，风邪为患，卫阳气机不畅，营血敷布不利，从而引发寻常型银屑病一系列病机变化。正如《灵枢·营卫生会》所云“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休”，气血与营卫乃体用关系［6］，营卫为用，气血为体，卫气不畅，营血郁滞，则治之以理气活血。

针对寻常型银屑病血热、血瘀和血虚不同的病机变化时，徐小云在凉血、养血的同时常辅以活血。《温热论》云“至入于血，则恐耗血动血，直须凉血、散血”，血热之证治之以凉血，徐小云喜用生槐米、赤芍、牡丹皮、紫草、茜草、生地黄等，同时又加以活血以防凉遏；血瘀之证，徐小云喜用莪术、红花等活血化瘀；血虚、血燥之证在运用当归、制黄精等药物补血、润燥的同时，又行散活血，一来以防滋腻，二来推动营阴直达皮肤肌腠，使肌肤得以濡润，皮损得以平复。“气行则血行”，徐小云多以行气药与活血药同用，增强活血化瘀功效，其临证常用药对为川芎、厚朴。川芎“虽入血分，又能去一切风，调一切气”（《本草汇言》），厚朴长于行气，又能通降肺气，两药相合，不仅行气活血，调和营卫，而且两者均味辛发散，有助疏散风邪，直指致病之邪气。

2.3 重视健脾《素问·刺法论》曰“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论》曰“邪之所凑，其气必虚”。元气盛则百病不生。元气由先天之精化生，赖后天之水谷精微充养，人出生后，先天之精亦赖后天之水谷精微充养，而脾胃运化水谷精微，为后天之本，是故脾胃健，元气盛，则邪易祛，病易除。徐小云认为，寻常型银屑病脱落之鳞屑为气血所化，患者多有气血损耗，加之长期服药，或存在依从性差、滥用药物的情况，以致脾胃受伤，不欲饮食，影响药和食物吸收，故其十分重视健脾以助运化之力，临证多选用茯苓、炒白术、山药、甘草等健脾益气助运，同时还注意和胃养胃，加用炒神曲、炒山楂、炒麦芽等，使胃纳增，化源充，正气得复。

3 病案举例

患者，男，70岁。初诊：2019年5月13日。主诉：皮肤反复红斑脱屑瘙痒20余年，再发2个月。现病史：患者有银屑病史20余年，初起仅头皮及耳后红斑、脱屑，伴瘙痒，逐渐发至全身，起初夏天缓解，现四季均发。患者于2个月前无明显诱因下全身泛发红斑、脱屑，伴瘙痒，无关节疼痛，二便调。专科检查：全身斑块潮红，大小不一，上覆白色鳞屑，刮除鳞屑见半透明薄膜，再刮除薄膜见点状出血，指甲改变（-）。舌质红，苔薄黄，脉缓。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白疕，风邪在表，血热内蕴。治法：疏风止痒，凉血和血，健脾和胃。处方：炒荆芥6 g、羌活6 g、白芷5 g、川芎5 g、厚朴6 g、牡丹皮10 g、生槐米15 g、炒白芍10 g、茯苓10 g、陈皮6 g、炒白术10 g、炒六曲15 g、炙甘草3 g、白鲜皮10 g、地肤子10 g、苦参10 g、豨莶草15 g。14剂。水煎服，每日1剂，分2次温服。

二诊：2019年6月15日。药后皮肤痒减，背部斑块角质增厚，脱屑较多。舌质红，苔薄白，脉浮。处方：上方去炒白芍，加薄荷6 g（后下）、丹参15 g。14剂。水煎服，每日1剂，分2次温服。

三诊：2019年7月20日。药后皮损改善，背部痒未退，大便不成形，夜寐不佳。舌质红，苔薄白，脉浮。处方：上方去薄荷、生槐米、茯苓、陈皮，加炒白芍10 g、合欢皮9 g、浮萍10 g、炒薏苡仁15 g。14剂。水煎服，每日1剂，分2次温服。

四诊：2019年8月17日。药后红斑明显消退，瘙痒不明显，大便正常，夜寐尚可。舌质红，苔薄白，脉浮。处方：上方去炒荆芥、炒白术、合欢皮、浮萍，加桑叶10 g、赤芍10 g、茯苓10 g、当归6 g。14剂。水煎服，每日1剂，分2次温服。

四诊后未再复诊。电话随访，患者红斑已退，余无明显不适。

按语：本案患者久病，血热内蕴，年老体虚，感受风邪，内外合邪，阴血燔动，风走肌腠，营卫郁滞，不得宣泄，而病情复发。徐小云认为治疗当从风、血、脾着手：宣风透散，使邪有去处；凉血和血，釜底抽薪；健脾和胃，固本抗邪。以炒荆芥、羌活、白芷发散表邪，配以大队寒凉药物，“去性存用”，不至辛温燥热；牡丹皮、生槐米凉血，牡丹皮又活血防寒凉遏阻，生槐米又止血防血热妄行；川芎、厚朴行气活血，调和营卫；茯苓、陈皮、炒白术、炒六曲、炙甘草健脾和胃，资化源，扶正气；白鲜皮、地肤子、苦参、豨莶草功善止痒，以迅速缓解瘙痒不适；炒白芍柔润养血，以防方中大队辛散、苦寒之药劫夺阴血。二诊，热蕴血分，化燥生风，炼血成瘀，见斑块厚，脱屑多，当凉血润燥活血，“一味丹参，功同四物”，既可加强凉血，还能活血养血；此时又添内生之“风”游走于皮肤肌腠，故加薄荷辛凉疏散，宣肺透疹，而炒白芍味酸收敛，恐得解表药宣散之力，故去。三诊，久病脾运不健，水聚成湿，大便稀溏，加炒薏苡仁健脾利湿；血热内蕴，心神不宁，夜寐不安，加合欢皮宁血安神；瘙痒未解，宗《本经逢原·水草部》“浮萍发汗胜于麻黄”，改薄荷为浮萍加强疏风清热止痒，但恐发散太过，又酌加炒白芍养血敛阴。四诊，诸症减轻，当巩固疗效，改用桑叶疏风润燥，加赤芍凉血活血，当归养血活血润燥，茯苓健脾利湿，以肥固肌腠，平复气血，健运脾气，使“真气得安，邪气乃亡”（《素问·疟论》）。

4 小结

徐小云认为，寻常型银屑病病因病机复杂，患者又往往接受过多种医疗干预，病理机转千头万绪，故治疗不能拘泥于“血分”。“宣散风邪”不仅仅指表面意义的驱散外风，还包括祛除兼挟之外邪和内生之邪，其用以“宣散风邪”之药味辛，还具有通行气血、调和营卫、濡润肌肤的功效。本病为反复发作的慢性疾病，尤当重视健运脾胃，使化源充，正气盛，提高机体恢复的能力。寻常型银屑病病情不易控制，又容易复发，患者用药时间长，大多伴有焦虑、抑郁等心理障碍，徐小云临证还十分重视对患者进行心理疏导，指导患者建立终身治疗的观念，重塑战胜疾病的信心。