腹腔镜经术中横断处理腹膜前间隙疝修补术对老年男性腹股沟疝的效果

王远远

武陟县人民医院，河南 焦作454950

腹股沟疝是外科常见疾病，男性发病率高达27%［1］。国外研究报道，欧美国家腹股沟疝发病率达5%，而中老年发病率随年龄增长而升高［2］。随着老龄化加剧，我国老年男性腹股沟疝发病率明显增高，成为老年人群主要疾病之一，对患者身体健康及生活质量造成严重影响。手术为腹股沟疝治疗有效方法，腹腔镜微创技术已广泛运用于腹股沟疝修补术。目前，腹股沟疝主要有腹膜前间隙疝修补术与完全腹膜外疝修补术两种术式，两者手术原理相同，入路不同，前者经腹腔入路，具有操作空间大、视野清晰等特点，临床应用取得良好疗效；后者具有手术操作简单，经济费用低等特点，相比前者，手术损伤大，但无论何种手术，在手术操作过程中疝囊处理是关键步骤，术中疝囊完全剥离与术中横断处理效果仍需临床进一步探讨。本研究选取老年男性腹股沟疝患者98例，旨在探究腹腔镜经术中横断处理腹膜前间隙疝修补术治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年12月至2019年12月我院收治的老年男性腹股沟疝患者98例，根据手术方式不同分为观察组（n=49）与对照组（n=49）。观察组：年龄60～83岁，平均（72.36±4.11）岁；病程2～20个月，平均（11.32±3.55）个月；其中直疝17例，斜疝20例，复合疝12例。对照组：年龄60～85岁，平均（73.11±4.46）岁；病程2～22个月，平均（12.56±3.74）个月；其中直疝19例，斜疝19例，复合疝11例。两组患者基本资料无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入组标准

1.2.1 纳入标准。经临床表现结合影像学检查诊断为腹股沟疝；均为男性患者，年龄≥60岁；符合手术指征；签署知情同意书。

1.2.2 排除标准。手术、麻醉禁忌或难以耐受者；凝血功能异常者；心肝肾等重要脏器功能障碍者；既往腹部手术史者；合并恶性肿瘤者；全身炎性症状者及不同意入组者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备。气管插管吸入全麻，仰卧位，垫高脚部，保持头低脚高，健侧倾斜；麻醉起效后，常规消毒术区，铺无菌单。

1.3.2 手术方法。两组均以中穿刺口作为圆心，分别从髂前上棘和耻骨结节连线作为两边，虚构扇形操作区域；于中穿刺口置入电凝钩，下穿刺口置入无损伤钳，并向后轻压腹横筋膜，维持良好张力；腹腔镜下，观察腹横筋膜及前方肌膜间状如“发丝”结构，电凝钩倾斜逐渐向患处呈扇形电凝离断，保持切分同步，且操作不易过快，电凝钩最大程度与腹壁靠近，避免烫损周围腹横筋膜和后方腹膜；此时观察组采用术中横断处理，距内环口下方约1～2cm部位进行横断疝囊处理，完成6cm精索腹壁化操作，缝合封闭疝囊横断断端，彻底清理远端疝囊内积液，旷置远端疝囊，不予处理；对照组采取术中疝囊完全剥离处理，自疝囊开始，内环游离直至疝囊完全游离，进行6cm精索腹壁化，将已游离疝囊套回腹腔，选择10.8cm×16cm补片，完全覆盖耻骨肌孔和缺损，采用螺旋钉固定，覆盖防黏膜，避免肠粘连；检查阴囊是否存在积气，若有积气，推挤排至腹膜前间隙；放气完毕后，缓慢拔出无损伤钳，关闭穿刺口；术毕后术区沙袋压迫6h。

1.4 观察指标（1）两组围术期指标（手术时间、疝囊剥离时间、术中失血量、术后5天腹股沟区积液、住院时间、住院费用）；（2）两组术后12h、24h、72h疼痛变化，疼痛视觉模拟量表（VAS）评估，共10分，≤3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分，重度疼痛；（3）两组并发症情况。

表1 两组患者围术期指标（±s）

表1 两组患者围术期指标（±s）

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1.5 统计学处理 采用SPSS24.0软件，计量资料（±s）表示，采用t检验，计数资料n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 两组患者术后疼痛变化［例（%）］

2 结果

2.1 围术期指标 观察组手术时间、疝囊剥离时间、住院时间短于对照组，术中失血量、术后5天腹股沟区积液、住院费用低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 术后疼痛变化 观察组术后12h、24h、72h疼痛程度低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 并发症情况 观察组并发症发生率6.12%低于对照组20.41%（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症情况比较［例（%）］

3 讨论

腹腔镜腹膜前间隙疝修补术是近年微创外科技术

与组织解剖学发展结果，腹腔内打开腹膜，对腹膜前间隙进行解剖，补片置于腹膜前间隙，完全覆盖缺损及骨耻肌孔，进而达到修补腹股沟目的［3］。

研究发现，腹腔镜腹膜前间隙疝修补术中，疝囊处理是手术核心步骤，疝囊处理是否恰当与手术成功密切相关，也是直接影响手术时间、组织损伤程度、并发症风险及术后康复等的重要因素之一［4］。在腹股沟疝治疗中，腹腔镜腹膜前间隙疝修补术具有创伤小、术后康复快等优势，主要包括横断处理疝囊与完全剥离疝囊两种方式，但临床应用中哪种处理方式更具优势仍需进一步验证［5］。组织解剖发现，常人腹股沟管长度为4～5cm，而腹股沟疝患者疝囊长度增加，且疝囊底突出外环约3cm，位于阴囊上端起始部，耻骨结节下缘平面，疝分型与1、2型疝较为相近；而疝囊长度＞8cm的斜疝疝囊均已彻底坠入疝囊，与3型疝相似，疝囊已完全坠入阴囊者病程长，疝内容物反复进出增加疝囊、精索粘连风险，腹腔镜下完全剥离疝囊难度显著提高，虽可完全剥离，但因疝囊及精索接触范围大，且位置较深，粘连严重，加之腹股沟管内操作暴露困难，疝囊剥离时间延长，组织创伤大，术后疼痛剧烈，并易造成精索血管及睾提肌血管损伤出血，进一步增加术后并发症风险，影响预后［6-7］。而横断处理疝囊，游离局部后结扎处理，可避免完全游离所致广泛性损伤，同时可大大缩短游离时间，简化手术步骤，降低手术损伤。本研究显示，观察组手术时间、疝囊剥离时间、住院时间短于对照组，术中失血量、术后5天腹股沟区积液、住院费用、术后疼痛程度均低于对照组，表明腹腔镜腹膜前间隙疝修补术中疝囊横断处理能显著提高手术效果。分析其原因，腹腔镜腹膜前间隙疝修补术中，强行分离长度较长疝囊，增加组织损伤风险，而疝囊游离2～3cm后结扎并离断等横断处理能有效简化手术流程，缩短手术时间，降低手术损伤，减轻术后疼痛感，减少并发症发生，进一步提高手术疗效及安全性［8］。此外，疝囊横断技术，可避免疝囊远端完全游离，能有效减少对周围组织损伤，如血管、输精管、腹膜及精索等，可降低术后疝囊积液、阴囊水肿、阴囊积气、神经损伤等并发症发生率。本研究发现，观察组并发症发生率低于对照组，表明腹腔镜腹膜前间隙疝修补术中疝囊横断处理能提高手术安全性。

在老年男性腹股沟疝患者治疗中，腹腔镜腹膜前间隙疝修补术中疝囊横断处理能节省疝囊剥离时间，减轻组织损伤，减少腹股沟区积液，缩短住院时间，减少住院费用，降低术后疼痛感，且手术安全性高。本研究虽取得良好效果，但研究样本量较小，若想进一步验证疝囊横断处理效果，仍需临床大样本量研究证实。