个案管理模式在老年慢性心衰患者自我管理能力中的应用

徐平 王思源

阜宁县中医院，江苏 盐城224400

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，且临床上以慢性心力衰竭（CHF）居多［1］。CHF因其居高不下的发病率和死亡率给社会及家庭带来非常沉重的负担［2］。国内外心竭诊疗规范均强调，CHF患者必须做好自我管理［3］。持续规范的自我管理能够改善CHF患者的不良的健康行为，有效减缓病情进展，降低患者死亡率，提高生活质量［4］。目前CHF患者的自我管理未能引起患者及临床医护人员的足够重视，相关研究［5-6］提示CHF患者自我管理能力总体得分还处于一般或偏下的水平，应采取积极措施予以有效干预。如何使用一种科学合理的护理模式来提高患者的自我管理能力一直是临床护理工作研究的重点。个案管理是通过医护人员与患者之间的沟通、协调，为患者提供相关知识及技能教育，使患者在全周期治疗中获得医护人员个性化、连续性、整体性的照护，以满足不同患者的需求，提高医疗护理服务质量的一个医患合作、共同参与的过程［7-8］。为了探究个案管理模式对提高老年慢性心衰患者的自我管理能力的应用效果，本研究团队对50例老年慢性心衰患者实施了从住院开始到出院后连续3个月的个案管理模式，评估其对提高患者自我管理能力的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月至2019年6月在我院住院并符合纳入标准的50例老年慢性心衰患者作为研究对象。其中男28例，女22例；年龄60～82（65.0±5.6）岁；心功能分级为Ⅱ级24例，Ⅲ18例，Ⅳ级8例；原发病疾病：冠心病21例，高血压心脏病20例，心肌疾病4例，风湿性心脏病3例，肺心病2例；病程4～48（16.7±4.5）个月。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≥60岁；②《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［9］中慢性心衰诊断标准；③心功能分级Ⅱ～Ⅳ；④具备良好的沟通能力，出院后能进行电话沟通交流，且手机（与其共同生活的家属手机也可）具备微信功能。⑤签署知情同意书。排除标准：①合并重要脏器疾患或患有恶性肿瘤；②有精神异常或认知功能障碍。

1.3 方法 患者未实施个案管理模式之前阶段为干预前；干预后是指患者已实施个案管理模式之后。个案管理模式实施方法：（1）成立个案管理团队：病区护士长担任个案管理负责人，成员由2名主治及以上职称的内科医生、3名在内科工作5年以上的护士组成。（2）个案管理模式培训及考核：由个案管理负责人对团队所有成员进行系统培训和考核，培训内容主要包括个案管理模式基本方法、技巧，心衰患者自我管理相关专科知识，心衰患者自我管理量表的填写要求，培训结束须经护士长考核，合格后方可加入团队展开工作。（3）个案管理模式实施：①评估：护士在患者入院24小时内完成患者自我管理能力的评估，评估的主要内容：药物管理、饮食管理、症状管理、心理及社会适应方面，在评估结束时由团队成员完成对本组患者干预前的“心衰患者自我管理量表”的填写打分；②计划：团队成员将评估时获得的信息进行分析，根据患者在自我管理方面存在的问题及想要达到的预期目标，与患者及家属共同制定一份切实可行、具有针对性自我管理计划。计划项目包括存在问题、预期目标、实施措施、评价四个方面。自我管理计划以表格化形式置于患者床边，既便于患者随时查看措施的完成情况，又便于团队成员及时评价。在计划实施过程中团队成员根据患者的病情变化及措施的执行情况，随时调整计划。③实施：分院内及院外两个阶段。院内：团队成员每日至少床边查看患者2次，每次半小时以上，指导督促患者在药物管理、饮食管理、症状管理、心理及社会适应方面按计划实施。在患者出院前再进行一次自我管理能力复评，根据患者在院时个案管理计划的完成情况及实施效果，制定出院后自我管理计划，并将患者或患者家属邀请进入“个案管理微信群”。院外：管理团队成员在本组患者出院后通过微信、电话、家庭访视等形式进行不间断跟踪随访至3个月，团队成员对其所分管的患者每周电话交流一次；每周推送相关的自我保健知识1～2次，积极鼓励患者通过微信平台与团队成员进行交流、寻求帮助，家庭访视由团队成员联络社区医生一起，每月一次，及时发现居家期间自我管理存在的问题，提供面对面、针对性的指导，在最后一个月家访时完成对患者干预3个月后自我健康管理能力问卷调查。

1.3 评价指标 使用由上海交通大学季小菁［10］编制的心衰患者自我管理量表。该量表由药物管理、饮食管理、心理/社会适应管理以及症状管理4个维度20个条目组成，量表采用Likert4级评分，分值范围20～80分；得分越高，自我管理越好。量表标准得分＝（量表的实际得分/该量表的可能的最高得分）×100。将患者自我管理能力根据得分多少分成3个等级，≥80分良好，60～79分一般，＜60分差。该量表具有良好的信度和效度，内容效度为0.98，Cronbach’sα系数为0.78，重测信度为0.83。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件统计分析。计数资料使用频数表示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±）表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后自我管理能力得分比较 干预后自我管理能力各分项及总体行为得分均高于干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 干预前、后自我管理能力得分情况比较（n=50，±s分）

2.2 干预前后自我管理能力总体行为等级分布情况比较 良好等级人数由干预前的16.00%上升至干预后的64.00%，差等级人数由干预前的25.00%下降至干预后的8.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 干预前后自我管理能力等级分布比较［n=50，例（%）］

3 讨论

自我管理是指患者在应对慢性疾病过程中逐渐养成的自我管理症状、药物治疗、心理和社会适应及饮食、运动等生活方式改变的能力［11］。持续规范的自我管理被已成为CHF患者行为干预的最佳模式之一。心力衰竭诊疗指南指出，有效的自我管理对于延缓心衰患者的病情进展、改善预后和生活质量均具有十分重要的作用［12］。个案管理能够强化患者对疾病的认知和不良生活方式的改变。本研究个案管理团队在患者住院期间通过全面评估患者的自我管理状况，针对患者自我管理能力方面存在的问题和薄弱点，制定有针对性、个性化的自我健康管理计划并严格实施，实施过程中团队成员给予患者指导帮助和监督管理，诸如帮助患者及家属掌握饮食管理的量化要求，教会患者监测病情、药物不良反应的方法及运动锻炼的具体方法、锻炼的时间、强度，教会患者在疾病状态下如何进行自我心理调适和情绪控制等，患者出院后，管理团队通过电话随访、微信群、家庭访视等形式持续为患者提供个案管理照护，能够及时了解患者的病情变化、需求和自我管理状况等各类信息，避免患者由于出院后无人督促而出现惰性现象。本研究在干预前、后对患者的自我管理能力进行了调查，结果显示干预后自我管理能力得分明显高于干预前。干预后自我管理能力“良好”等级人数明显上升，而“差”等级人数明显下降。干预开始后的3个月患者再住院率亦明显低于干预前3个月的再住院率。

个案管理模式以其个性化、规范化、全程化、针对性、专业性、协助性为特点，是由患者及家属参与的、团队成员充分协作的管理模式，病人及家属能积极主动参与疾病管理，同时也让护理人员更加清晰地认识到在患者疾病管理中应该履行的职责和义务，有助于建立“我的患者”“我的护士”更加和谐的护患关系，从而保证了个案管理计划的有效实施，同时能够提升患者对护理的满意度。

综上所述，个案管理模式能够明显提高老年心衰患者自我管理能力和健康行为，延缓病情进展，改善患者的生活质量。但目前由于医疗方面人力资源的相对不足，个案管理模式目前情况下只能选择性的提供，个案管理作为一个新型的疾病管理模式，对患者的自我管理及医疗结局具有良好的成效，这将是今后为患者提供疾病管理与服务的方向，值得推广使用。