1例危重型新型冠状病毒肺炎合并肺心病患者的护理

王 芬,胡美玉，黎 琪，陈懿建，罗 艳

(赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是一种由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)引起的急性传染病,主要经飞沫和接触传播,也可能通过气溶胶传播,人群普遍易感[1-4]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第六版) 认为出现呼吸衰竭需要机械通气者、休克者、合并其他器官功能衰竭者，可定为危重型，在一般治疗基础上给予无创或有创机械通气。慢性肺源性心脏病简称为“肺心病”，主要是由肺组织、肺动脉血管等慢性病变而引发的肺组织结构及功能异常，进而增加肺血管组织、增高肺动脉压力，最终致使右心肥大、扩张并伴或不伴有右心衰竭的心脏疾病[5]。肺部感染是肺源性心脏病急性加重的最主要诱发因素，如果感染没有有效控制，缺氧不纠正将使肺心病患者病情加重并发呼吸衰竭和心力衰竭。由SARS-CoV-2感染引起肺炎，由于病变范围广更容易导致机体缺氧。

1 临床资料

1.1一般资料患者男性，80岁，因“咳嗽喘气伴胸闷不适，呼吸困难7天”入院。其妻子确诊“新型冠状病毒肺炎”。既往史：有COPD，平日使用信必都保控制病情，肺心病，高血压，前列腺增生病史。入院查体：体温37 ℃，呼吸23次/分，心率120次/分，血压144/88 mmHg 。CT显示两侧肺气肿, 两下肺见渗出影，伴有间质的增厚，部分呈磨玻璃样改变，可见网格样，考虑感染性病变，建议治疗后复查。心电图示阵发性房颤，入院查动脉血气分析pH 7.488,PO258 mmHg,PCO247 mmHg，HCO3-35 mmol·L-1，氧合指数：176 mmHg。2020年1月31日查咽拭子2019新型冠状病毒核酸检测阳性，确诊新型冠状病毒肺炎(危重型)。入院后给予抗病毒、抗感染、止咳化痰、解痉平喘、抗炎、强心及增强机体免疫功能, 中西医结合治疗，维持内环境稳定。医务人员做好行二、三级防护操作，呼吸道隔离,接触隔离，禁止陪护与探视。加强患者心理护理、自我效能提升及肢体康复功能锻炼。2月18日，患者胸闷，呼吸困难，不能平卧，面色苍白，心率120次/分，呼吸27次/分，指脉氧 77%，抽血查动脉血气分析结果：pH 7.504,PO275 mmHg,PCO242.9 mmHg，HCO3-33 mmol·L-1。CT显示肺部炎症渗出影较前进展，病情危重转ICU。入ICU后，给予患者无创机械通气，持续心电监测，监测24小时出入量，制定护理及康复计划，密切观察人机配合情况，及时处理报警。2月19日，患者不能耐受无创机械通气，改高流量氧疗，3月4日患者生命体征稳定，肺部炎症吸收明显转回感染病区，3月14日患者病情好转出院。

2 护 理

2.1病区设置及人员配备新型冠状病毒主要的传播途径为呼吸道飞沫传播和接触传播，COVID-19严格按照甲类传染病管理。科室严格执行传染病消毒隔离制度，病区的划分与管理是控制传染病传播的有效途径。广水市第一人民医院ICU通过病房“三区两通道”改造切断传染源，阻断传播途径，防止交叉感染，同时增加人员配比，合理弹性排班。

2.2院感防护的管理新冠肺炎病房，严格防护，防止交叉感染。科室配备充足的防护物资及消毒物资，每日领取足够的N95、护目镜、防护服、消杀用品等。医务人员严格按照院感操作流程穿脱防护用品。

2.3氧疗策略的选择《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第六版)推荐，当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫或(和)低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管吸氧和(或)无创机械通气。当AECOPD患者因呼吸困难、呼吸肌群或其他肌群的剧烈活动损害全身氧释放并使心脏的负荷增加时，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量[6]。该患者合并肺心病等多种基础疾病，在治疗护理中，重点是改善缺氧，保持气道通畅，避免CO2潴留，促进肺部炎症吸收。患者早期呼吸窘迫，给予无创机械通气纠正缺氧，人机对抗严重，无法耐受无创机械通气，改高流量氧疗，并持续监测氧合情况。患者经高流量氧疗后缺氧情况改善，未出现CO2潴留。

2.3.1无创正压通气(non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV)的护理2月18日，患者呼吸困难，张口呼吸，平卧时胸闷气喘，面色苍白，血氧饱和度下降，缺氧症状明显，为改善缺氧，给予患者NIPPV。在人体生理正常的呼吸功能中，呼吸道天然的加温加湿作用可以将口鼻腔吸入的干燥寒冷的空气转变为到达肺泡的理想气(100%相对湿度、温度接近于 37 ℃)[7]。NIPPV在不进行人工气道置管时辅助患者呼吸，避免气道损伤，并将输入的气体加温加湿，改善患者通气，减少患者痛苦。无创呼吸机初始调节模式为S/T模式，IPAP：6 cm H2O，EPAP：3 cm H2O,FIO2：50%，呼吸频率16次/分钟，湿化温度35 ℃。协助患者戴好头、面罩，调整固定带，以面罩不漏气为宜，使用水胶体敷料贴在面部受压部位防止皮肤受损，连接呼吸机，指导患者配合呼吸机吸气呼气。治疗过程中保持气道通畅，减轻焦虑：①患者取半卧位，头部稍向后仰，头与肩水平体位，保证呼吸道的开放。②根据需要适量给予患者饮水，满足机体生理需水量。每天口腔护理2次，餐后漱口，保持口腔清洁。③每1～2小时翻身叩背一次，每天两次机械辅助排痰，指导患者正确咳嗽。根据室温调整湿化罐温度，湿化罐内水保持一定水位线内，避免水位太低或者太高。水位太低，水温升高，容易导致气道灼伤，气道干燥，痰液粘稠，加重肺部感染。水位太高，水温降低，容易引起气道痉挛，湿化水沿着管路进入肺部，加重肺部感染及刺激性呛咳[8]，保证吸入气体温湿度适宜，促进痰液排出，气道有分泌物及时清理。④床旁宣教，促进患者带机呼吸的依从性及舒适性，减轻紧张焦虑。⑤准备写字板，嘱患者不要讲话并减少吞咽动作，患者进食时减慢进食速度，少量多餐，进食后不急于躺下，避免腹胀，减少食物反流。定期指导呼吸训练和肢体活动。

2.3.2经鼻高流量氧疗(high-flownasalcannulaoxygentherapy，HFNC)护理与普通氧疗相比，HFNC能够降低低氧性呼吸衰竭患者的气管插管率和病死率[9]。与NIPPV比较，高流量氧疗舒适性更好，患者依从性更高，结合 2019年出版的专家共识[10]，我们建议对轻到中度低氧性呼吸衰竭(300 mmHg>PaO2/FiO2≥150 mmHg)可以考虑HFNC。2月19日，患者诉不能耐受无创机械通气，呼吸困难，抽血查动脉血气分析：PO275 mmHg,PCO242 mmHg，遵医嘱给予高流量氧疗。高流量温湿化系统吸氧可提供恒定的氧浓度，并维持较低水平的气压，产生流量依赖性持续气道正压，能达到主动吸气的最大吸气流速，为人体提供大量的新鲜氧气，有利于增加呼气末肺容积，使塌陷的肺泡复张，减少吸气阻力和呼吸做功，进而改善通气血流比值与氧合状态[11]。患者经鼻高流量氧疗时，初始流速设为40 L·min-1,氧浓度为45%。为避免吸入气体流速快，气道干燥，痰液无法排出，CO2潴留，高流量氧疗中：①与无创机械通气相比，高流速导致吸入气体温度更低，气道更干燥，调节湿化罐温度为37 ℃，及时添加湿化罐内灭菌水，使患者吸入温湿度适宜的气体。患者有张口呼吸时，可以在嘴唇上覆盖湿纱块，避免气道干燥。②活动时，管路不要牵拉到鼻导管，保持气道通畅。鼓励患者经鼻吸气，经口呼气，以延长呼吸周期更好维持压力。

2.4用药的护理对于中西结合治疗，由于大部分护士对中药处方接触少，加强护士对中药的作用、不良反应、配伍禁忌等知识培训。在操作治疗中，充分评估中药使用的潜在风险，避免药物混用、溶剂选择错误、输注前后不冲管、对药物不良反应发现不及时的情况。

2.5优质护理优质护理服务是指以患者为中心，强化基础护理，满足患者基本生活的需要，保证患者的安全，保持躯体舒适，协助平衡患者心理。有研究证明[12]，接受无创机械通气的肺心病患者实施优质护理，能够提高临床治疗效果，使患者生理指标更快趋于正常，延缓疾病发展。该患者在病情好转后，通过人文关怀和提高自我效能，缓解患者的焦虑、自卑，提高患者自信，促进患者心理和生理康复。

2.5.1人文关怀流行病学调查，该患者家族性聚集发病，妻女因COVID-19住院。患者年龄大，听力下降，语言交流困难，住院期间，同病房患者陆续出院，且病情原因需要呼吸道隔离,空气隔离，禁止陪护与探视。医务人员进行治疗护理时, 均穿隔离衣, 戴护目镜、手套、脚套等。患者内心觉得被歧视，被抛弃，感到恐惧、焦虑、害怕。在护理该患者过程中，护士配合一些手势、姿态引导患者主动与人倾诉，告知此病可防可控可治。多鼓励患者，借助电子设备视频连线家属，使患者增加自尊心、自信心，缓解焦虑。联系援随医疗队心理专家，进行专业的床旁心理疏导。

2.5.2提高患者自我效能该患者自我依赖能力评级为自理能力重度依赖。患者无法独自完成穿衣、洗漱、上厕所等日常活动，心理上产生自卑感和无助感，自我效能缺失。自我效能是影响个体的身体状态和心理素质的重要因素,对疾病防治、心理健康等具有重要意义。自我效能缺失易导致产生逃避和消极心理。我们每日2次给予呼吸康复计划(如床上腹式呼吸锻炼和上下肢体活动)，在病情缓解后，护士协助患者下床短时间静坐，肢体康复锻炼，床旁行走，预防便秘、深静脉血栓及褥疮等并发症，提升自我效能，提高生活质量。

3 体 会

该患者病情危重，存在高龄，既往有肺心病等基础病复杂，自理能力缺陷等危险因素。通过合理调节观察无创呼吸机、高流量氧疗装置的参数及人机配合度，减轻焦虑，避免气道干燥，促进患者痰液排出，保证气道通畅，避免缺氧，减少CO2潴留，防止病情加重。研究认为，良好的躯体健康、完全的自理能力不仅是正常生活的前提, 也是积极态度和乐观情绪的保障[13]。由于该患者感染后，在承受病毒侵蚀痛苦的同时，没有家属陪伴，自理能力缺陷，面对三级防护的医务人员，还承受巨大的心理压力和自我效能缺乏。因此，在全力救治患者疾病的同时，要密切关注患者的行动，把他们的紧张状态转化成积极的行动。经医护人员从隔离、仪器选择、药物治疗、人文关怀、自我效能提升进行精心治疗和护理后，该患者最终康复出院。