胆囊结石合并壶腹周围癌1例并文献复习

吴东东 刘宁 李英 杜磊 张大闯 卢荣增 晁延军 董浩 马富平

患者女，57岁，以“上腹部胀痛不适伴口苦、恶心2周”主诉入院。2周前患者无明显诱因出现右上腹胀痛不适，疼痛呈持续性，向肩背部放射，伴口苦、恶心，无寒战、高热、呕吐，无咳嗽、咳痰、胸闷、气短，曾于外院行腹部B超提示：胆囊结石伴急性胆囊炎；上腹部MRCP提示：胆囊结石，胆总管扩张，肝内胆管扩张。予以抗炎、解痉、输液等对症治疗后效果不佳，为求进一步诊治前来我院。既往体健。入院后查体：神志清，精神差，巩膜轻度黄染，心肺未见明显异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛阳性，未见明显反跳痛及肌紧张， Murphy征阴性，肝脾肋下未及，未触及明显包块，肝浊音界存在，肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/min，未闻及气过水声。入院后实验室检查：血、尿、粪常规大致正常；hs-CRP>5 mg/L(参考值：0 ～1.0 mg/L)；血清CA19-9：103.2 U/mL(参考值: 0 ～27.0 U/mL)；TBiL:56.3 umol/L(参考值：5.1～19.0 μmol/L)；DBiL:29.1 umol/L(参考值：1.7 ～6.8 μmol/L)；IBiL:27.2 μmol/L(参考值：4.3 ～12.4 μmol/L)； ALT: 284 U/L(参考值：7 ～40 U/L)；AST: 310 U/L(参考值：13 ～35 U/L)；ALP: 554 U/L(参考值：50 ～135 U/L)；GGT:926 U/L(参考值：7 ～45 U/L)。入院后影像学检查：腹部B超提示：胆囊10.5 cm×3.4 cm，壁厚0.4 cm，毛糙，腔内可见多个强回声光团，较大者位于颈部，直径约1.1 cm，后伴声影，不移动；胆总管增宽，内径：1.3 cm，显示长度约4.0 cm，显示段腔内未见明显异常回声。上腹部CT提示：胆总管扩张至十二指肠乳头段，肝内胆管扩张，胆囊呈球形扩大，胆囊内见多发环形高密度结石影，最大直径约1.0 cm，考虑：胆囊多发结石并积液，胆道扩张。上腹部MRCP结果回报：胆囊体积增大，壁毛糙，胆囊腔内可见多发结石状及点状充盈缺损；肝内胆管、左右肝管轻度扩张，肝总管及胆总管轻度扩张，最大内径约1.6 cm，胆总管下段可见点片状低信号灶，考虑：1.胆囊多发结石，胆囊炎；2.低位胆道梗阻(轻度)：胆总管下段信号异常，考虑胆总管下段炎症伴泥沙样结石可能。初步诊断：1.胆囊结石伴急性胆囊炎；2.胆总管结石。拟行手术治疗。完善各项术前检查后，于全麻下行“腹腔镜下胆囊切除、胆总管探查取石+T管引流术”。术中常规行LC后，放置胆道镜探查胆总管、肝总管及左右肝管，均未见结石影，但直视下发现胆总管下段近十二指肠乳头部胆管壁黏膜有一约“米粒大”小息肉，质硬而脆，遂用活检钳夹取该组织送快速冰冻检查，术中结果回报：胆总管下段高级别上皮内瘤变伴癌变，向患者家属告知后取得家属同意，遂决定行“胰十二指肠切除术”，手术过程顺利，切除标本送病理检查。术后病检结果回报：1.急性胆囊炎；2.十二指肠乳头部中分化腺癌侵及十二指肠壁肌层；脉管内有癌栓形成。

讨论壶腹周围癌(periampullary carcinomas)是指起源于十二指肠大乳头2 cm以内肿瘤的统称，包括Vater壶腹癌、胰腺内胆管癌、胰头癌和十二指肠癌，它们组织来源复杂，往往难以鉴别[1]。十二指肠乳头癌指十二指肠主乳头部位，以及十二指肠壁内被胆道口括约肌包绕的胆管、胰管及其共同合流通道所发生的癌，在壶腹周围癌中，十二指肠乳头癌发病率居第2位，仅次于胰头癌，且有逐年增加趋势，而十二指肠乳头癌较其他壶腹周围癌有较高的切除率和较好的预后，因此其早期诊断成为关键，这应该引起我们的高度重视[2]。十二指肠乳头癌病因复杂，常见的临床表现有黄疸、体重减轻、上腹部疼痛不适，这与引起其他梗阻性黄疸疾病的临床表现类似，缺乏特异性，因此临床上容易引起误诊。本例患者以“上腹部疼痛不适、巩膜黄染”为主要临床表现就诊，入院后行腹部B超、上腹部CT及MRCP检查，初步诊断1.胆囊结石伴急性胆囊炎 2.胆总管结石。然而术中胆总管未见结石，发现近乳头区组织异常，送快速冰冻检查提示胆总管下段高级别上皮内瘤变伴癌变。尽管MRCP在胆道疾病的诊断中扮演着越来越重要的角色，但也并非十全十美，有其自身局限性，故其合理的选择应用十分重要。对于十二指肠乳头癌的诊断，B超作为一种初筛检查，提示胆道扩张，为进一步CT检查提供可能，其典型CT表现为十二指肠乳头增大，呈结节或肿块突入十二指肠腔内，本例患者CT未见此征象，可能由于癌肿沿肠壁浸润性生长，往往不形成明显肿块，而表现为乳头区十二指肠壁不规则局限性或环形增厚，肠壁僵硬。十二指肠乳头癌在MRCP上的特征性表现为“双管征”、“软藤征”，具有一定诊断价值[3]。以上三种影像学检查对肿物都不能作出定性诊断，ERCP则弥补了这一缺点，在探查梗阻性黄疸病因时可取活检，明确其性质，遗憾的是，本例患者未行ERCP检查，而ERCP可能会诱发急性胰腺炎这一并发症[4]。此外，本例患者入院时查肿瘤标志物CA19-9明显升高，为103.2 U/mL，这也可能为该疾病的定性诊断提供一丝线索。