高级执业医师团队可提高肝硬化患者的预后

胡江峰 陆伦根

肝硬化是各种慢性肝病进展至晚期的终末阶段，最终导致肝功能衰竭、门脉高压和多种并发症，死亡率高。不同国家和地区肝硬化的病因学分布具有不同的特点。欧美国家以酒精性肝病和丙型肝炎病毒(HCV)为主要原因，亚太地区，尤其是我国以乙型肝炎病毒(HBV)感染为主[1]。肝硬化患者的治疗过程复杂而漫长。除了与肝功能障碍和门脉高压相关的临床并发症外，患者还面临着众多生理、心理疾患以及缺乏延续性的追踪、随访与检测。因而，肝硬化患者的生存质量不佳。高级执业医师团队(APPs)包括助理医师及高级执业护士。国外众多研究结果发现，在许多复杂的医疗条件下，参与能够在临床结果、患者满意度和生活质量方面带来好处[2-3]。

一、APPs定义

APPs起源于西方发达国家，由内外科高级执业医生和其他医护人员组成医疗团队进行工作。助理医师的工作在很大程度上取决于他们的专业或他们工作的医疗机构的类型。例如，外科助理医师可以在手术前、手术中和手术后关闭切口并提供护理。在儿科工作的助理医师可能会为孩子做检查，并给他们常规接种疫苗。其他工作还包括开立处方药品；协助预约检查并向患者解释检查结果；评估和记录患者病情进展；面向患者及家人提供教育及咨询的服务等等。高级执业护士的工作包括：记录病人的病史，进行体格检查，并安排实验室检查和程序；提供预防疾病和健康生活方式的教育；甚至开立处方药品以及一些骨髓活检、常规穿刺的操作等等。国外的研究表明，APPs专注于特定疾病的工作时，他们在初级保健和专科护理方面提供的护理质量与专科医生相当[4]。

二、APPs的参与对肝硬化预后的影响

目前在肝硬化护理中，评估APPs对患者结果的影响的数据还十分有限。最近Tapper等[5]对2001—2015年Optum临床数据库中的肝硬化患者进行回顾性分析。该研究选择的质量指标包括：肝细胞癌(HCC)筛查、静脉曲张筛查，以及使用利福昔明的情况，并且根据30 d后再次入院和死亡率这两个指标进评估。

研究结果显示，接受基于APPs护理的患者与无APPs参与的患者相比有更高的HCC筛查率(OR1.23)；95%CI[1.19，1.27]，静脉曲张筛查(OR1.20)；95%CI[1.13，1.27]，出院后使用利福昔明治疗肝性脑病 (OR2.09)，95%CI[1.80，2.43]，降低30 d再入院风险(OR0.68)；95%CI[0.66，0.70]。通过倾向评分匹配调整后，基于APP的护理也与死亡风险降低相关(调整后的风险比HR, 0.43； 95%CI [0.41，0.45])。但是，除30 d后再入院指标，其他情况下单独的APPs护理都不如单独的专家护理。专家和APPs之间的共享护理模式被认为是最成功的策略。与没有APPs的专科会诊相比，它提供了更高的护理质量和更低的30 d再入院率(OR0.91), 95%CI[0.87，0.95]。然而，即使在这个APP和专家小组中，也只有不到30%的患者达到了静脉曲张筛查或利福昔明使用的质量标准，表明护理模式显然需要进一步优化。APPs参与导致每人每年的医疗支出几乎增加了2倍 (9 619美元，而不是APP共同管理的患者为4 450美元)，并且主要归因于程序数量的增加。

三、APPs参与所发现的问题

首先，目前接受APPs护理的患者并不包括那些只能接受医疗补助、失业以及没有私人保险的患者。这类高危人群获得APPs的护理可能更加获益[6]。其次，患者受教育程度、咨询和护理协调可能影响APPs的参与。第三，从分析中还不清楚初级和专科APP护理是否相等。没有专家参与的APP护理可能带来的好处非常有限。这一区别的细微差别可能有助于确定将有限的资源最好地应用于何处[7]。第四，使用APPs护理的医疗保健系统的总体成本增加需要进一步的研究和探讨。有研究提示，住院费用的大幅减少能够抵消门诊费用的增加，从而使总费用大大减少[8]。最后要考虑的是，尽管目前这些数据支持实践改变，但能够推广这种干预的模式仍然存在一些限制。世界各地对肝硬化患者的护理各不相同。专家通常集中在大都市中心，并不是所有地区的患者都能获取到APPs的护理，并且不同地区APPs所扮演的角色可能也不完全相同。

四、目前的研究带来的启示

随着肝硬化患病率的持续上升，考虑到这一类人群复杂的医疗和心理社会需求，对他们的全面护理至关重要。目前我国医疗系统缺乏足够的医生和专家来管理肝硬化患者，而APP在我们的医疗中还未实行及推广。尽管现有的研究证据显示，基于APPs的护理可以改善肝硬化患者的治疗质量和临床结局，但仍然需要更多的工作来确定APPs的最佳模式，在哪种护理模式下它们最好地优化结果。鉴于基于APP的治疗是一种有限的资源，将这种多学科的资源集中在失代偿期肝硬化患者身上可能与最具临床和成本效益的潜力相关[9]。此外，我国的医师助理及高级护理人员所扮演的角色和国外有很大的差距。尽快对此类医护人群进行培养是接下来需要解决的另外一个重要问题。并且APPs和专科医生之间的角色明确也十分具有挑战性。

总之，越来越多的研究强调肝硬化护理缺口对卫生系统以及临床和患者的影响。我们仍然需要更多的研究将肝硬化护理优化向前推进，以提高肝硬化患者的生存质量。