综合培训和管理在新型冠状病毒肺炎患者诊疗及护理中的应用

汪文洋 胡玲 童姝睿 席佩佩 王探春 沈秋月 陈叶 倪娟

新型冠状病毒肺炎，世界卫生组织(WHO)称之为冠状病毒病-2019(COVID-19)，是一种首次在人类出现的、由新型冠状病毒(2019-nCoV；国际命名为SARS冠状病毒2，SARS-CoV2)引起的、以肺部病变为主要表现的疾病。本病以发热、乏力、干咳为主要表现；严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍，甚至出现多器官功能衰竭[1]。作为一种新发传染病，本病的传播特点、临床特征、护理风险及护理对策等均有待深入观察和总结。我科收治2例COVID-19患者，现将其临床特征、护理风险及对策报告如下。

资料与方法

一、 病例资料

2例患者发病前均有武汉行程史。

病例1，男，24岁，患者因“反复咽痛、咳嗽1个月，加重伴全身乏力6 d”于2020年1月29日转入我院。入院前1个月开始出现咽痛、咳嗽、咳黄脓痰，无发热，在外院考虑为“咽炎”，予以对症治疗。1月22日出现发热，全身乏力、酸痛，胸部CT检查显示右肺多发渗出性阴影，考虑肺部感染。给予“莫西沙星”口服治疗，咽痛缓解。1月28日复诊，咽试子新冠病毒核酸阳性。1月29日转入我科。入院后予以莫西沙星片抗感染、维生素C片综合治疗。1月31日采集咽试子、痰标本、非抗凝血5 mL两份，送检上级机构复核，新冠病毒核酸仍为阳性，遂确诊“新冠肺炎”。入住我科后，患者体温、脉搏、血氧等生命体征正常，无明显咳嗽、咳痰、胸闷等不适症状，食欲、睡眠一般。给予克力芝、奥司他韦、阿比多尔、干扰素α雾化吸入及中药等抗病毒及对症处理。于2020年2月1日晚间干扰素α(赛若金针 500 IU)雾化治疗后，患者出现畏寒、发热，体温最高达38.5 ℃，伴鼻塞、肌肉酸痛、胸闷、心慌，测血氧最低至92%，急查肝肾功能、凝血常规、血常规等，白细胞(WBC)14×109/L，中心粒细胞(NE)88.7%，淋巴细胞(LY)7%。考虑与药物引起的不良反应有关，立即停用雾化吸入，给予吸氧、休息等处理，患者症状缓解，血氧恢复正常。2月2日复查血常规WBC 9.1×109/L，NE 75.5%，LY 8.3%。住院期间查肺炎衣原体、甲流、乙流、支原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒抗体均阴性。2月2日CT示肺部炎症已基本稳定，2月11日CT示肺部炎症已经基本吸收。多次复查咽拭子核酸阳性(2月3日、10日、12日)。2月14日复查核酸出现第一次阴性。2月16日复查核酸出现第二次阴性，CT示肺部病变完全吸收。符合出院标准，遵医嘱予以出院，嘱其继续居家隔离2周，有不适及时就诊。

病例2，患者，男，34岁，因“确诊新型冠状病毒肺炎1周”于2020年2月11日凌晨收入我科。患者于2020年1月12日乘高铁至武汉出差，1月20日返回南京。1月26日出现发热，最高体温37.6 ℃，无咳嗽、咳痰、胸闷等症状。1月27日外院检查血常规：WBC 4.57×109/L、NE 60.1%、LY 10.3%；胸部CT：右肺中叶炎症，右肺上叶局限性肺气肿伴少许索条影，咽拭子新冠病毒初筛阳性，诊断“新冠肺炎”。1月28日转入地方收治新冠肺炎定点医院，给予干扰素α-1b雾化吸入、口服克力芝抗病毒，以及中药等治疗。住院期间查血常规：WBC 4.77×109/L、NE 58.9%、LY 30.4%，CRP、PCR均正常；2月2日开始体温恢复正常。2月6日复查胸部CT：右肺中叶病毒性肺炎较前吸收，右肺上叶肺大泡，右肺上叶少许索条灶。2月8日检查ALT 59.1 U/L，考虑与克力芝相关，给予甘草酸二铵保肝降酶治疗。期间多次复查咽拭子核酸阳性(2月3、5、7、9日)。2月11日凌晨转至我科后，体温正常，生命体征平稳，无特殊不适症状，食欲可，睡眠稍差。给予克力芝+奥司他韦抗病毒，复方甘草酸苷及对症处理。当天晚间行CT检查，肺部病灶几乎完全吸收。2月12日核酸检测出现第一次阴转，WBC 4.5×109/L，LY 38.2%，ALT 60 U/L，TG 2.48 mmol/L, 凝血常规正常，甲流、乙流、HIV、梅毒、HBV血清标志物、抗-HCV均阴性。2月14日复查核酸出现第二次阴性。 2月23日复查胸部CT，肺部病变基本吸收。符合出院标准，予以出院，嘱继续居家隔离2周，有不适及时就诊。

二、护理策略

(一)隔离及防护 着重做好以下几点：(1)病人住单间病房，封闭内走廊门窗，实施呼吸道飞沫隔离和密切接触隔离，控制探视；(2)医护人员接触患者时，遵照三级防护标准进行防控；(3)避免与病人的血液、体液、分泌物、排泄物等标本直接接触；如需接触，则加强个人防护措施，应着全套个人防护装备；(4)对病人的血液、体液、分泌物、排泄物及被其污染的环境和物品，分别采取高温高压或含氯消毒剂等方式进行消毒处理；(5)采集咽试子、痰标本、血液等标本采集后，应放入密封袋内，置于密闭防漏转运箱中送检，避免污染容器外表，并对转运箱进行消毒[2]。

(二)焦虑情绪护理本病为新发传染病，不仅容易引起患者焦虑恐慌，而且如不仔细检查，易误诊为上呼吸道感染和其他类似疾病而延误治疗。2例患者在入院初期焦虑不安情绪明显，其原因有：(1)入院初对病房环境和隔离措施感到陌生和困惑；(2)在确诊为新冠肺炎后，对本病的病因、传播途径、传染性、临床症状和体征演变特点、治疗效果和临床预后等缺乏认识；(3)担忧治愈出院后存在再次罹患本病的可能。

针对上述心理特点，我们在治疗和护理过程中对患者给予耐心细致的健康教育和心理疏导，重点使患者掌握如下信息：(1)新冠肺炎病毒感染是通过呼吸道飞沫和密切接触病人而感染，只要不去人群密集的地方，平时做好戴口罩和个人手卫生等防护措施，即可有效预防被感染；(2)一般地，在急性病毒感染后往往会获得不同程度的免疫保护，短期内再次罹患本病的可能性很小；但尚无资料能够证明一段时间后是否会再次感染本病，因此今后仍需继续做好防护措施；(3)适当锻炼，增加营养，提高免疫力，可减少疾病发生的风险；(4)发热、全身酸痛、咳嗽、肝肾功能异常等在给予对症的治疗和护理后可完全恢复，不必过于紧张；(5)除极少数重症患者外，绝大多数患者预后良好。患者在接受了上述心理疏导和健康教育后，焦虑情绪有效缓解能够主动积极地配合治疗和护理。

(三)发热的观察和护理 1例患者有中度热，体温最高达38.5 ℃。护理上给予每4 h测体温一次，鼓励患者多饮水，多吃水果蔬菜补充维生素，饮食以清淡宜消化饮食为主。

(四)全身酸痛的观察和护理 1例患者有明显的全身酸痛。经抗病毒、补液等治疗4～5 d后，全身酸痛逐渐减轻直至消失。

(五)并发症的观察与护理 新型冠状病毒肺炎诊疗方案报道严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍等。因此，在护理上密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧等生命体征的变化。2例患者均未出现上述异常。1例患者出现轻度的肝肾功能损害，但在服用甘草酸二铵保肝治疗6天后好转。

(六)出院指导 (1)建议患者居家隔离2周，2周后复查，不适及时复诊；(2)在以后的工作和生活中切实做好个人防护，避免到疾病正在流行的地区，避免到人员密集的公共场所活动，避免走亲访友，尽量在家休息，减少外出，外出佩戴口罩；(3)居室每日开窗通风2～3次，每次20～30 min；(4)保持手卫生，避免用手接触口鼻眼，饭前便后用洗手液或肥皂流水洗手，洗手时间应15 s以上；(5)注意休息，增强营养，适度运动。

(七)终末消毒 病室先用3%过氧化氢消毒液喷洒消毒，紫外线照射消毒40 min；再用爱尔施含氯消毒液1 000 mg/mL擦拭所有物品表面；被服进行床单位臭氧消毒机消毒1 h，继而高压蒸汽灭菌消毒[3-4]。

结 果

经积极的抗病毒治疗、对症支持治疗和有针对性的专科护理，2例患者临床症状逐渐减轻直至消失，血常规、尿常规、肝肾功能恢复正常。医护人员在诊疗过程中防护措施严密规范，未出现被患者血液或排泄物污染及被传染的情况。

目前认为，新冠肺炎主要经呼吸道飞沫和接触而传播[1]。作为一种新发传染病，我们通过细致的流行病学调查、全面的体格检查和实验室检查，及时明确诊断，同时针对本病的传播途径和患者的临床特点，积极给予有针对性的个人防护措施和对症护理，既为患者的顺利康复创造了有利条件，也确保了医护人员的安全。

两例患者均有明显的焦虑不安情绪，其原因是多方面的，既有入院后对新环境的欠适应，但更主要是因为对本病传染源、传播途径、传染性强弱、临床特征、并发症、预后、是否可能复发等情况缺乏了解。针对这些心理活动特点，在护理上耐心与患者进行细致的沟通，提高了患者对本病的科学认识，有效缓解直至消除其焦虑情绪，为其积极配合医疗护理、促使病情顺利恢复创造了有利条件。

讨 论

通过对2例新型冠状病毒肺炎患者的诊治和护理经过，我们有如下几点体会：

第一，在收治病人前对工作人员集中培训极为重要。专业培训的内容主要包括：(1)新冠肺炎流行病学、临床常见症状、消毒隔离技术，着重讲解预防控制要求与防护措施，感染控制防护措施等；(2)专业技能重点培训与考核，针对新冠肺炎传染性极强及医护人员高比例的感染，预防医护人员感染是培训的重点内容；(3)明确个人防护装具(PPE)穿脱流程，对个人防护用品逐一分解，规范每件物品的使用方法及穿戴要求，正确穿脱防护用具，掌握N95口罩、医用外科口罩塑形方法等培训，对不规范的动作进行训练，考核合格，才能上岗。

第二，在服务好病人的基础上降低医护人员的感染风险。根据国家卫建委制定的相关防护指南，我们制定了严格的PPE穿脱流程、医护人员工作流程，规定二人一组进入病区，相互督促，对可疑暴露，及时消毒。脱防护用品时按照流程步骤脱卸，相互帮助。医护人员进入病区前，先通过微信语音或视频与患者沟通，询问其是否有什么需要，准备好带入病区的药品、食物、病人需要的物品等，这样有助于减少医护人员与新冠肺炎患者的接触时间和频率，降低被感染的风险。

第三，加强人员管控。参加救治任务的医护人员需隔离居住，每天上班、下班测量体温，检查身体状况，严禁个人私自外出。进入病区前，在清洁区更换衣服，在缓冲间穿戴好PPE后相互检查。完成治疗护理后，严格按照流程脱卸相应防护用具，淋浴更衣后方可进入清洁区。

第四，合理选用和管理防护用品。医护人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。医务人员进入或离开病房时，根据感染风险采取相应级别的防护措施。根据每日使用量领取防护用品，每日登记物资出入量，领回的物品在箱体标注编号名称与数量，以便使用方便及规范管理。在服务好病人的基础上，科学统筹节约使用防护用品。

第五，加强各区域的消毒管理。每天早、中、晚对缓冲间进行细致消毒。男女更衣室、治疗室、护士站、医生办公室、内走廊、病房、卫生间等进行仔细消毒，确保不留消毒死角。

第六，严格规范垃圾的处理。垃圾使用双层黄色袋盛放，不要过满，使用后袋口系紧，贴上高度感染性医疗废弃物标签，从外走廊专用污物电梯送至指定的垃圾存放处，然后再转送至规定的地点进行焚烧处理。垃圾的安全处理也是预防新冠病毒肺炎社区传播的重要感控环节。