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重度移位儿童桡骨颈骨折手术治疗研究概况

2020-03-02莫贤跃

广西中医药大学学报 2020年4期
关键词:成角克氏肘关节

莫贤跃

(兴安界首骨伤医院,广西 兴安 541306)

儿童桡骨颈骨折(Judet)占儿童肘部骨折的5%~10%,多发生于4~14 岁[1]。Judet 分型[2]中的Ⅲ型、Ⅳ型及O’Brien分型[3]中的Ⅱ、Ⅲ型骨折移位及成角明显,称为重度移位儿童桡骨颈骨折。由于重度移位骨折外侧缘常有嵌插、压缩,手法整复及维持复位困难,常需手术治疗,现将近年来手术治疗该病的相关文献综述如下。

1 克氏针闭合撬复位内固定

克氏针闭合撬复位内固定是在C 臂机透视引导下于骨折断端处在肘关节外侧经皮插入克氏针,以骨折远端为支点向上撬抬骨折近端,必要时配合手法整复,纠正骨折的移位成角,透视证实复位满意后行克氏针内固定,克氏针折弯剪短后针尾留于皮外。骨折愈合后可在非麻醉下取出克氏针,行伤肢功能锻炼[4-8]。该内固定方法具有操作简便、复位直接、固定牢靠,费用低廉的特点。

克氏针撬拨时肘关节采取何种体位更利于复位,目前尚无统一认识。吴泉州等[4]、谭新欢等[5]提倡肘关节伸直、内翻位,因为桡骨颈骨折多为肘关节处于伸直和前臂旋前位跌倒,致肘关节过度外翻使桡骨头外侧与肱骨小头发生撞击导致,因此肘关节伸直、内翻能使肱桡关节间隙增宽,便以克氏针撬拨及配合手法复位;吴永涛等[6]、王鑫等[7]则认为桡骨颈骨折近端大多向后外侧移位,采用肘关节屈曲90°~100°前臂旋前位可使倾斜的桡骨头转向外侧,C臂透视时能清晰显示骨折处的最大移位及成角情况,撬拨更容易,效果更好。

克氏针撬拨复位有发生医源性骨间背侧神经损伤的可能,选择合适的进针点对避免骨间背侧神经损伤尤为关键。姜海等[8]认为前臂旋前位时,在拇指与食指在冠状位上于桡骨近端形成的夹角区骨间背侧神经与桡骨近端的距离较宽,在此区进针可以降低损伤的概率,为进针的安全区。刘玉昌[9]经过解剖学研究,以肱骨小头外缘与尺骨骨性后缘最短距离连线为一边,向远端做正方形田字格,以田字格中心作为桡骨颈骨折撬拨复位的安全进针点,取得了良好效果。进针方式对避免骨间背侧神经损伤也很重要。王林等[10]在经皮撬拨复位儿童桡骨颈骨折时,发现在前臂旋前位先用直径1 mm 的细克氏针于肘后桡骨颈骨折水平从外斜向上穿刺,边缓慢转动边进针,使骨间背侧神经自动避让形成一个针道,再换直径2 mm 的粗克氏针进行撬拨,能降低医源性骨间背侧神经损伤的发生率。进针时应一次将克氏针刺入骨折断端,尽量减少穿刺及撬拨次数。为精确地穿刺撬拨,可先行肘关节造影显示桡骨头的关节面及桡骨颈骨折的移位、成角方向,据此引导克氏针穿刺及撬拨复位,并且能更容易地透视判断骨折是否得到了良好复位[6]。肘关节造影尤其适用于低龄的桡骨头化骨核不显影的桡骨颈骨折患儿[11-12]。

撬拨复位成功后克氏针固定方法有多种,可顺势用电钻钻入骨折远端并穿透对侧骨皮质进行固定,针尾部折弯并剪去多余部分[6-7]。如果桡骨颈骨折远段髓腔较大,单枚克氏针固定不牢,可采用多枚细克氏针经过桡骨颈近端穿透远端内侧皮质以牢固固定[5]。克氏针经肱骨外上髁、肱骨小头贯穿肱桡关节、骨折端的固定方法也有报道[8],但是由于将肱桡关节固定,影响肘关节功能,且存在克氏针折断的风险,临床使用需谨慎。

经典的C 臂透视引导下撬拨复位存在X 射线辐射,为避免X 射线辐射,近年来有新的技术在临床中得到应用,如B 超引导下或者关节镜下行经皮克氏针撬拨复位[13-14]。B 超引导下克氏针撬拨复位为先使用B 超显示桡骨近侧干骺端、肱骨小头及桡骨小头中央的骨骺骨化中心,定位骨折平面,确定骨折移位成角后再插入克氏针撬拨复位并顺势固定,操作简便微创。关节镜下行经皮克氏针撬拨复位并内固定治疗儿童桡骨颈骨折可在镜下清晰显示骨折处,评估骨折损伤,并能实施更好的复位及固定。但是这两种技术需掌握一定的肌骨超声技术,或者受过专门的关节镜技术培训。

儿童桡骨颈骨折采用克氏针固定也有不足[4,7],如克氏针贯穿桡骨近干骺端固定限制了肘关节的早期活动,不便于功能锻炼,且增加骨骺早闭及过度生长风险。克氏针针尾留于皮外可发生针道反应,有肘关节感染的风险。

2 弹性髓内针闭合复位内固定

弹性髓内针闭合复位内固定技术即Metaizeau术[15]:在桡骨远端干骺端钻孔开髓,将弹性髓内针远端预弯后插入髓腔内推送至桡骨颈骨折处,在肘关节伸直、内收位将弹性髓内针向近端推送以推顶桡骨头,解除骨折断端处的嵌插和压缩,纠正桡骨头的倾斜,然后通过旋转髓内针带动桡骨头行骨折的复位,最后推送入骨折近端骨质中固定。闭合复位不切开骨膜及关节,弹性髓内针破坏骨内膜血供少,固定后能较好地抵抗骨折处的压力、张力、剪切力及扭转力,保持轴向、侧方及旋转的稳定性,利于骨折愈合,可早期行关节功能训练,减少关节的僵硬。该技术尤其适用于Judet 分型中的Ⅲ型、O’Brien 分型中的Ⅱ型骨折[16]。

由于Metaizeau 法复位是旋转髓内针带动桡骨头旋转实现骨折复位,因此复位前需准确判断骨折最有可能移位的方向,弹性髓内针旋转复位的方向需与骨折移位方向相反。如果复位后发现效果不佳,考虑可能弹性髓内针的旋转方向与骨折移位方向相同,可尝试反向旋转复位[17]。Metaizeau 法复位力求一次成功,避免反复旋转造成骨折近段松质骨和骨骺受到破坏,桡骨头呈蛋壳样变形,导致复位困难,固定不牢,而且反复旋转可扭转牵扯桡骨颈周围尚存的骨膜软组织,影响桡骨头的血供及稳定性[18-19]。

3 经皮克氏针撬拨复位弹性髓内针内固定

弹性髓内针通过桡骨干髓腔时受到挤压会发生变形,到达桡骨颈骨折处时常会变直,即使配合手法复位,弹性髓内针针头也无法进入并钩住移位的桡骨近干骺端,因此对于成角移位严重的骨折单纯依靠Metaizeau 法难以复位满意[18]。对这种情况需行克氏针撬拨结合弹性髓内针复位[20]:C 臂机透视引导下取1 枚克氏针从肘后外侧斜行穿刺至骨折断端,以骨折远端作为复位支点向上撬拨移位的桡骨颈近端,纠正骨折成角,或使用克氏针针尾推顶桡骨头边缘进行复位,再选择合适的弹性髓内针从桡骨远侧骨骺近端置入髓腔内推进至桡骨头,旋转髓内针纠正骨折侧方移位,并推送到桡骨头骨质内完成固定。

潘洪阁等[21-22]认为儿童桡骨头体积较小,1枚克氏针撬拨易造成桡骨头旋转,不易复位,建议从肘关节后外侧插入2枚直径2.0 mm 克氏针同时配合插入的弹性髓内针行三点联合撬拨,再旋转弹性髓内针进行复位,可提高复位成功率。赵仁欢等[23]认为克氏针反复多点撬拨复位可对桡骨近端骨骺造成医源性损伤,应谨慎使用。临床上有改良的克氏针撬拨复位方法,如一针撬拨一针推顶复位法[24]:先用1 枚克氏针从肘后外侧斜向远端穿过肌筋膜插入骨折断端间隙撬拨形成角畸形,再在该枚克氏针近、外侧各约0.5~1.0 cm 处插入另1 枚克氏针,用针尾推顶推压桡骨颈近端纠正其侧方移位,同时可继续配合第1 枚克氏针撬拨纠正骨折的成角,最后用弹性髓内针固定。

为避免Metaizeau 法复位时弹性髓内针顶起及旋转骨折近端时针尖可能不慎穿透桡骨近端骨骺、甚至穿入关节及不当的旋转对桡骨颈外侧骨膜铰链的损伤,有学者建议不使用Metaizeau 法,而采用经皮克氏针撬拨结合手法复位,复位满意后再行弹性髓内针固定[18,25]。孙祥水等[26]则提出经皮血管钳复位法:将中弯血管钳头咬合后于骨折平面从肘后外侧稍斜向近端进入触到桡骨干,沿桡骨干向肘关节方向捋拨,感觉血管钳头下有阻挡,说明触碰到移位的桡骨颈,然后向近端提拔桡骨头进行复位,满意后置入弹性髓内针固定。此法较克氏针撬拨易发力,不直接损伤桡骨近端骨骺,操作快捷,且器械来源方便。

4 切开复位克氏针或者弹性髓内针内固定

虽然有临床报道儿童桡骨颈骨折行切开复位后用克氏针或弹性髓内针内固定取得较好的临床效果[21,27-28],但是切开复位会损伤肘关节周围的关节囊、环状韧带等组织,加重桡骨近端血供破坏,易形成肘关节内的粘连、异位骨化、桡骨头缺血性坏死等,进而导致肘关节屈伸和前臂旋转功能障碍[27,29]。因此即使对移位显著的JudetⅣ型或者O’breinⅢ型骨折,也应首先应用闭合复位的方法,只有在闭合复位和侵入性较小的复位方法失败后才考虑切开复位[4,20,26,30-31]。骨膜、环状韧带或关节囊等软组织卡压于骨折断端是闭合复位失败的主要原因[32],需切开清除骨折端间的软组织阻挡再复位,要注意操作轻柔,避免剥离过多的软组织,以免破坏断端血运。

5 其他术式

方旭[33]对儿童桡骨颈骨折采用切开复位、自身增强可吸收棒内固定、石膏外固定治疗;刘铮等[34]对大龄儿童桡骨颈骨属于Salter-HarrisⅡ型者行Kocher入路切开复位微型T 型钢板内固定,均取得较好的临床效果。但是直接切开复位,不符合当前微创医学潮流,尚存有较大争议。

6 结 语

重度移位儿童桡骨颈骨折保守治疗难以良好地复位及有效固定,需手术治疗,以闭合复位内固定的微创治疗为主,闭合复位方法多样,内固定物常用克氏针或弹性髓内针。闭合复位失败改切开复位时,需注意保护骨折处软组织,避免出现各种并发症。

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